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Prepared on 21 November 2021 Prepared on 21 November 2021 中学学生健康档案表 **中学学生健康检查档案卡 学号： 学校名称：班级：建表日期：年月日 学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日年龄： 既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）： 其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日 检查项目 体检日期 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 形 体 指 标 身高（cm） 体重（kg） 医生签名 生理机能 血压（mmHg） 脉博（次/分） 医生签名 内 科 心 肺 肝 脾 医生签名 外 科 头部 颈部 胸部 脊柱 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 检查项目 体检日期 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 眼 科 视力 右 左 沙眼 结膜炎 医生签名 口 腔 牙齿 + + + + + + 牙周 医生签名 其它 肺活量（mL） 医生签名 实验室检查 结核菌素实验 医生签名 谷丙转氨酶 胆红素 乙肝表面抗原 医生签名 结 论 诊断 需复查项目 主检医师签名 注：①“既往重要病史”；过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病中处画“√”号。地方病应注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。 ②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果