鼻咽癌的靶区勾画.ppt

2021/3/26 * 治疗评估 临床第一 正常组织的评估(生存质量与肿瘤妥协) 多级高危器官的分级(不同情况的辨证观) 高危器官与功能器官(安全第一、动态管理) 医学知识的综合(多疾病状态的健康评估) 物理设计的评估(治疗计划设计的目标) 肿瘤靶区的目标(治疗方法/多手段的灵活) DVH与剂量分布(去除DVH盲目性) 评估效率与治疗方法(容积剂量的选择、留出余地) 2021/3/26 * !!!!!!!……… 2021/3/26 * 颅底解剖-颅后窝 前界 颞骨岩部和枕骨斜坡 后界 枕骨和颞骨乳突部 枕骨大孔 舌下神经管 颈静脉孔 9-12 2021/3/26 * 2021/3/26 * 2021/3/26 * 2021/3/26 * 颅底解剖-颅神经 2021/3/26 * 2021/3/26 * 视N 动眼N 三叉N 展N 面听N 滑车N 舌咽迷走N 2021/3/26 * CTV靶区提示 解剖学提示 咽部筋膜与间隙 鼻咽腔周围被上至颅底下至咽缩肌筋膜分隔。咽/颊颅底筋膜。蝶骨至舟状窝翼内外板,筋膜内包咽鼓管,外包腭帆张提肌附于颅底,形成咽隐窝顶外侧壁,与破裂孔相距1cm。 咽旁间隙:咽侧,翼内肌和腮腺深叶,上至颅底下至舌骨平面。茎突前间隙前内上方与咽隐窝相邻,顶端为卵圆孔破裂孔前外侧。茎突后间隙为颈内动静脉/淋巴/9-12颅神经/交感神经节。 咽后间隙:颊颅底筋膜与椎前筋膜之间。咽后间隙直达舌骨上缘。咽后外淋巴引流区---咽旁、茎突前后、颈动脉。咽后下可达C3水平(3-15%)。Rouvier。 椎前间隙 2021/3/26 * 间隙(神经/动静脉/脂肪/淋巴):颊间隙与翼颌间隙、咬肌间隙、眶下间隙、颞下间隙及颞间隙相通 咽旁间隙与咽后间隙相通 间隙密切与肿瘤走行及毗邻相关、鼻咽癌颅底与翼腭及翼颌、颅底筋膜等相关 咽后间隙密切与淋巴转移相关 椎前间隙与肌群受浸导致颈深间隙及骨 颅底及海绵窦斜坡岩尖位于鼻咽顶壁/顶侧壁,并有孔道。 间隙易弥漫受侵,硬性结构如骨为天然屏障。软/硬组织外侵能力不一致。个体化。非均匀性外扩。正常组织受益。 颅底孔道。 2021/3/26 * CTV靶区提示 病理学提示 头颈病理研究:GTV周围肿瘤细胞向外周扩展时密度逐渐减小,通常0.5-1cm。 头颈病理研究:多点活检对侧壁受侵18%。鼻咽黏膜下具有丰富毛细血管网,易沿黏膜下扩散,即使GTV仅位于一侧壁,对侧壁仍有一定受侵几率。 头颈病理研究:腭帆张提肌-翼内肌-翼外肌-咀嚼肌受侵逐渐递减。肌肉也可为天然屏障 2021/3/26 * CTV靶区提示 CTV1:整个鼻咽腔黏膜及黏膜下0.5cm/肿瘤极易侵犯的范围 咽旁间隙受侵:翼内肌,卵圆孔破裂孔,舟状窝(翼内外板) 咽后淋巴结转移:咽旁,翼内肌,舟状窝,颈动脉鞘 椎前肌/头长肌受侵而骨未受侵,CTV1只包骨皮质。屏障。 仅有鼻咽黏膜受侵, CTV1不包骨皮质。 2021/3/26 * CTV2:包括CTV1 仅有鼻咽黏膜受侵, CTV2包骨皮质 头长肌受侵而骨未受侵,CTV2包骨髓腔 根据侵犯途径,考虑以下部位: 鼻腔后部,上颌窦后部,翼腭窝,部分后组筛窦,咽旁,颅底,斜坡,岩骨尖,椎体 前:鼻腔后部/上颌窦后壁前5mm 上:部分后组筛窦,颅底（蝶窦底/卵圆孔破裂孔） 下:C2中份 侧:翼突/咽旁,颅底病变层面需包卵圆孔外侧,颈动脉管及对海绵窦侵犯潜在-棘孔 2021/3/26 * 基于精细解剖的鼻咽癌海绵窦受侵规律的初步分析 纳入我科2009-2011年经病理学确诊的初治鼻咽癌60例。 受侵常表现为≥3个壁同时受侵（89.47%）,1-2个壁受侵者仅为10.53%。后壁（94.74%）和下壁（89.47%）为最常见受侵部位,其次为外侧壁和内侧壁（均为71.05%）,前壁受侵相对较少（34.21%）。 前壁受侵与翼腭窝、圆孔受侵相关（OR=10.454、13.034,P均0.05）,下壁受侵与破裂孔、蝶鞍基底部、斜坡、颞骨岩尖受侵相关（OR=7.325、8.426、3.570、2.584,P均0.05）,外侧壁受侵与卵圆孔受侵相关(OR=5.901,P0.05) 2021/3/26 * 2366例 2021/3/26 * 2021/3/26 * CTVLN靶区 颈部淋巴结引流区 颈深上中下淋巴结 二腹肌淋巴结 锁骨上淋巴结 颈后淋巴结 咽后淋巴结 颌下/颏下淋巴结 2021/3/26 * EORTC/RTOG/GORTEC V. Gre′goire et al. / Radiotherapy and Oncology 69 (2003) 227–236 2021/3/26 * 2021/3/26 * 2021/3/2