慢性肾功能不全课件.pptVIP

2021/3/27 * 抗菌药物 (3)避免使用或确有应用指征时在血药浓度监测下减量应用:有明显肾毒性且主要经肾排泄的药物,包括氨基糖苷类抗生素以及万古霉素、多黏菌素。 2021/3/27 * 抗菌药物 (4)不宜应用:包括四环素类抗生素(除多西环素外)以及呋喃妥因和萘啶酸等。四环素、土霉素的应用可以加重氮质血症;呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚,引起神经系统毒性反应。 2021/3/27 * 抗凝药 低分子量肝素主要通过肾脏排泄,CKD患者用药后的出血发生率较高,但同时不稳定性心绞痛的发生率明显下降,故目前有关低分子量肝素是否需要剂量调整尚无统一意见。另与肝素相比，使用低分子量肝素发生血小板减少的机会较小，血小板减少会增加出血风险，应密切观察。 2021/3/27 * 抗凝药 华法林的代谢在肾功能不全时无显著变化,但由于血小板功能障碍及与其它药物的相互作用,使用华法林的CKD患者的出血发生率确实较高,故应更密切监测国际标准比值(INR)。 2021/3/27 * 降压药 ACEI是CKD患者的主要治疗药物之一,除福辛普利外,均主要经肾脏清除,晚期CKD患者使用(尤其是在合并使用具有肾损害性的药物如非甾体类抗炎药时)可能出现急性肾功能衰竭和高钾血症，故建议在使用ACEI 4～7 d后即随访电解质和肾功能，及时对用药剂量进行调整。如肾功能下降20％，应停止使用ACEI。 2021/3/27 * 降压药 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)经肝脏代谢,肾功能不全时无需减量,但因可能出现急性肾功能衰竭和高钾血症,所以也需要监测。 2021/3/27 * 降压药 大多数钙通道阻滞剂类降压药都不主要经肾脏清除,在CKD患者中的半衰期也没有明显改变,故不需要调整剂量。选用β受体阻滞剂时应尽量选择经肝脏代谢的药物如美托洛尔或普萘洛尔等,而阿替洛尔或索他洛尔用于肾功能不全患者时需减量。 2021/3/27 * 降压药 呋塞米是在肾小管中发挥作用的,故在GFR下降时,其剂量应增加。当有大量蛋白尿时,因呋塞米会与肾小管中的白蛋白结合，致使游离活性成分减少，所以其剂量也应增加。但随着剂量的增加，呋塞米的副作用如耳毒性也将增大。 2021/3/27 * 降压药 此外,在GFR 30 m/min时,噻嗪类利尿药的效果甚微,且清除减慢、副作用增大，故不使用;而使用螺内酯、尤其是在合并使用ACEI时，容易出现高钾血症，应极其注意。 2021/3/27 * 降糖药 胰岛素是CKD患者控制血糖的主要药物。理论上,CKD患者应用胰岛素应减量,但胰岛素的应用都从小剂量开始并根据血糖水平缓慢调整,在实际使用过程中的影响不大。磺脲类降糖药的活性代谢产物可能在CKD患者体内积聚，引起低血糖，故不建议使用。二甲双胍可能导致乳酸酸中毒，CKD患者禁用。 2021/3/27 * 非甾体类抗炎药（NSAID） 这类药物应用广泛,在美国每5个人中便有1个人使用。正常人使用NSAID比较安全,但CKD患者使用的风险明显增加、尤其是在合并使用ACEI／ARB或利尿药时,可能出现高容量、高钾血症、低钠血症和急性肾功能衰竭。 2021/3/27 * 肾脏替代疗法对药物排泄影响 血液透析对药物排泄的影响由药物因素和透析因素两方面决定。药物因素主要包括药物分子的大小、分布容积和蛋白结合率。分子量1 000的药物大多能通过弥散经透析清除,分子量 1 000的药物则无法通过常规透析膜。与蛋白结合的药物无法通过透析膜,故蛋白结合率高的药物不易被清除。 2021/3/27 * 肾脏替代疗法对药物排泄影响 分布容积小的药物主要存在于血管内,易被透析清除:通常,分布容积 1 L／kg的药物大多可被透析清除;在1～2 L／kg间的,能否被透析清除不定;2 L／kg的，则基本不会被透析清除。 2021/3/27 * 肾脏替代疗法对药物排泄影响 透析因素包括透析膜(通透性、孔径和表面积)和透析参数(透析液流量、浓度、pH值、温度和血流量)。一般来说,透析膜孔径、通透性和表面积越大,药物的清除率越高;血流量和透析液流量越大,药物的清除率也越高。 2021/3/27 * 典型病例分析 一患者,女性,65岁,体重67 kg，因“咳嗽、咳痰2 d”至门诊就诊。患者既往有慢性肾小球肾炎病史10余年，发现血糖升高2年。近2年血肌酐水平维持在200～300 umol/L。查体:体温36.8℃ ，BP 160/100 mmHg，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，心腹无殊，双下肢不肿。查血常规:WBC 10×109/L，N 75％，Hb 93 g/L。肝功能正常;肾功能，Scr 272umol/L。胸片:左下肺肺炎。 2021/3/27 * 典型病例分析 诊断为:1)社区获得性肺炎;2)慢性肾