药品零售门店《药品经营许可证》经营范围变更申请表.docxVIP

《药品经营许可证》变更申请表 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、申请材料应完整、清晰并加盖企业公章。 4、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸，所有资料要求编页码并成册装订并附一份目录。 6、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 7、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 8、申请人委托他人办理药品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 药品经营企业变更申请及核准事项 项　　目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人、负责人或质量管理负责人 经营范围 证号 流水号 发证日期 有效期 联系人及电话 邮政编码 保证申明 申请人承诺，本企业拟变更《药品经营许可证》许可事项，提交的相关变更资料符合相关法律法规的规定，提交的网络申报资料与纸质资料一致，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人签字（盖章）： 年 月 日 原注册地药监部门提供的药品经营企业是否存在违法《药品经营许可证管理管理办法》第十六条的规定的情形：□有□无 （异地迁址的并需签署是否同意迁出意见）： 区、县（市）药品监督管理局（盖章） 年 　 月 　日　 属地药监部门检查情况及结论（此栏由企业迁入地药监部门填写） 区、县（市）药品监督管理局（盖章） 年 　 月 　日 贵阳市食品药品监督管理局意见 经办人意见： 年 月 日 处室负责人意见： 年 月 日 分管局长意见： 年 月 日