药品零售门店经营许可（企业名称变更变更）申请表.docxVIP

《药品经营许可证》变更申请表 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期：xxxx 年 xx月 xx日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、申请材料应完整、清晰并加盖企业公章。 4、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸，所有资料要求编页码并成册装订并附一份目录。 6、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 7、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 8、申请人委托他人办理药品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 药品经营企业变更申请及核准事项 项　　目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 Xxxx有限公司 xxxxx 注册地址 xxxx 无此项 仓库地址 xxxx 无此项 法定代表人、负责人或质量管理负责人 xxxxxx 无此项 经营范围 xxxx 无此项 证号 xxx 流水号 xxx 发证日期 xxx 有效期 xxx 联系人及电话 xxx 邮政编码 xxx 保证申明 申请人承诺，本企业拟变更《药品经营许可证》许可事项，提交的相关变更资料符合相关法律法规的规定，提交的网络申报资料与纸质资料一致，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人签字（盖章）： 年 月 日 原注册地药监部门提供的药品经营企业是否存在违法《药品经营许可证管理管理办法》第十六条的规定的情形：□有□无 （异地迁址的并需签署是否同意迁出意见）： 区、县（市）药品监督管理局（盖章） 年 　 月 　日　 属地药监部门检查情况及结论（此栏由企业迁入地药监部门填写） 区、县（市）药品监督管理局（盖章） 年 　 月 　日 贵阳市食品药品监督管理局意见 经办人意见： 年 月 日 处室负责人意见： 年 月 日 分管局长意见： 年 月 日