医疗机构名称裁决申请表范本.docxVIP

贵阳市卫生健康局 医疗机构名称裁决申请表 申请人 姓名或名称 张三 身份证号码/ 统一社会信用代码 522101************ 签名（或公章） 被申请人 姓名或名称 李四 身份证号码/ 统一社会信用代码 522121************ 签名（或公章） 申请事项 **医院名称的裁决 签字（或公章） 时间： 主要事实 和理由 申请人签署并载明申请人和被申请人的情况、名称争议事实及理由、请求事项等内容 上级主管部门意见 签字：（公章） 时间： 审查人员意见 签字： 时间： 卫生健康行政部门意见 签字：（公章） 时间：