医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表.docxVIP

PAGE PAGE 1 温馨提醒： 该文本为示范文本，所有标红的地方均需申请人进行填写，黄底蓝字地方为填写说明，请认真阅读后填写。 医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 （医师执业变更：变更主要执业机构） 医 师 姓 名： 张** 医师资格证书编码： 201652210522424********007* （须与医师资格证书上编码一致） 医师执业证书编码： 2105*********** （须与医师执业证书上编码一致） 填 表 时 间： 2017 年 05 月 04 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1．申请人情况 姓 名 张小华 性 别 男 民 族 汉 出生日期 1985 年 3 月 21 日 专业技术职务任职资格 副主任 医师 身份证号 520202************（身份证须在有效期内） 所学系、专业 医学系，临床专业 学 历 大学本科 家庭地址及邮编 贵阳市云岩区**路 550001 健康状况 良好 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 无 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无 其他要说明 的问题 无 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 2003年3月-2017年5月 贵阳市**医院 副主任医师 李** 此处请贴上本人近期小二寸免冠正面半身照片。 此处请贴上本人近期小二寸免冠正面半身照片。 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 3.医师变更 拟变更注册事项: 变更主要执业机构。 申请变更注册理由: 工作调动。 申请人签字：张小华 2017 年05月 04日 原执业级别 执业医师 （请按照医师资格证书填写） 原执业类别 临床 （请按照医师执业证书填写） 原执业范围 内科专业 （请按照医师执业证书填写） 原执业机构 名称 贵阳市**医院 （须与原执业的医疗机构执业许可证名称一致） 机构登记号 PDY******************* （请按照原医疗机构执业许可证上的登记号填写） 单位 电话 88****** 邮政编码 5500** 地址 贵阳市**区**医院（请按照原执业的医疗机构执业许可证上的地址填写） 拟执业级别 执业医师 （请按照医师资格证书填写） 拟执业类别 临床 （请按照医师执业证书填写） 拟执业范围 内科专业 （请按照医师执业证书填写） 拟执业机构 名称 贵州省**卫生所 （须与拟变更的医疗机构执业许可证名称一致） 机构登记号 429229609************* （请按照拟变更的医疗机构执业许可证上的登记号填写） 单位 电话 88****** 邮政编码 5500** 地址 贵安新区**乡**村（请按照将变更执业的医疗机构执业许可证上的地址填写） 拟执业所在卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 温馨提醒： 该文本为示范文本，所有标红的地方均需申请人进行填写，黄底蓝字地方为填写说明，请认真阅读后填写。 医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 （医师执业变更：变更执业级别） 医 师 姓 名： 陈晓 医师资格证书编码： 201652210522424********007* （须与医师资格证书上编码一致） 医师执业证书编码： 2105***********