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医师执业证书遗失补办申请表 姓 名 性别 近期小二寸免冠正面半身 照 片 出生日期 年 月 日 民族 毕业学校 学历 身份证号码 单 位 通讯地址 邮政编码 联系电话 医师执业级别：□执业医师 □执业助理医师 医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医) □口腔 □公共卫生 原医师执业证书编码： 申请人签名： 年 月 日 单位初审意见 负责人： 公章 年 月 日 卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 备注： 附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。