医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表范本.docxVIP

PAGE PAGE 1 温馨提醒： 该文本为示范文本，所有标红的地方均需申请人进行填写，黄底蓝字地方为填写说明，请认真阅读后填写。 医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 （医师执业注册） 须与医师资格证书上的“证书编码一致” 须与医师资格证书上的“证书编码一致” 医 师 姓 名：王小明 医师资格证书编码****************** 执业注册用填写医师执业证书编码： 执业注册用填写 请手写填表时间，用公历阿拉伯数字填 表 时 间： 2017 年 05 月 04 请手写填表时间， 用公历阿拉伯数字 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1．申请人情况 姓 名 王小明 性 别 男 民 族 汉族 出生日期 ?1981年 09 月 18?日 专业技术职务任职资格 医师 身份证号 ********（与身份证上的号码一致，身份证须在有效期内） 所学系、专业 医学系、临床 学 历 本科 家庭地址及邮编 贵阳市南明区花果园*区*栋*单元****室 5500** 健康状况 健康 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 无 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无 其他要说明 的问题 无 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 2006.07- 2008.12 黔东南州**镇中心卫生院 执业助理 医师 陈** 2009.01- 2011.10 罗甸县**医院 执业医师 王** 2011.10-至今 贵州省****卫生所 执业医师 安** 此处请贴上本人近期小二寸免冠正面半身彩色照片。注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 此处请贴上本人近期小二寸免冠正面半身彩色照片。 2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业级别 执业医师 （请按照医师资格证书填写） 申请执业类别 临床 （请按照医师资格证书上的“类别”填写） 申请执业 范围 内科专业 （请按照医师资格证书上的“执业”填写） 申请执业机构名称 贵州省****卫生所 （须与医疗机构执业许可证名称一致） 机构登记号 429229***********D**** （请按照医疗机构执业许可证上的登记号填写） 申请执业机构地址 贵安新区**乡**村（须与医疗机构执业许可证地址一致） 邮政编码 550032 单位电话 88******（务必填写正确号码，方便联系） 拟在该机构执业时间 2017年10月21日2019年10月20日 本人意见 请手写本人意见、签名、时间（公历阿拉伯数字） 请手写本人意见、签名、时间（公历阿拉伯数字） 同意注册 申请人签字：王小明 2017年 05 月 04 日 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本 卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 序号 填写事项名称 选填内容 1 专业技术职务任职资格 选填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 2 学历 （1）医师执业注册：填写与申请的执业类别相应的最高学历。 （2）医师变更主要执业机构：填写与执业类别相应的最高学历。 （3）医师变更执业范围：填写与拟变更的执业范围相应的高一层次毕业学历。 3 申请执业级别 原执业级别 （3）拟执业级别 选填执业医师或执业助理医师。 4 （1）申请执业类别 （2）原执业类别 （3）拟执业类别 选填临床、