医疗核心制度培训PPT课件.ppt

④评估目前的治疗方案及护理方案的有效性并做必要的调整。严格按无菌操作原则进行换药。 ⑤需要复查的开具相关检查单。 ⑥向病人及病人授权代理人告知病人目前的病情及注意事项，指导病人的饮食、功能锻炼，应用中医适宜技术促进病情恢复。 ⑦对患者当天的诊疗过程进行评估，书写术后第三天病程记录。 需再次手术查房： ①询问病人的目前情况，确认再次手术的手术指征；做好病人及病人授权代理人的沟通工作，使病人理解再次手术的必要性及手术风险。 ②详细了解前次手术的恢复情况和病人目前情况，有无异常不适，精神、饮食、睡眠及大、小便情况，各项检查完成情况，术前准备完成情况，查看病历，术前讨论（小结）是否完成。 ③体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压，神志、意识、面色、结膜、瞳孔、心、肺、腹部及四肢情况；前次手术部位的情况，再次确认手术指征、手术方式及手术部位。 ④了解患者及患者家属思想情况及期望值，告知再次手术原因及可能出现的风险、并发症，向病人及病人授权代理人再次告知：病人的病情、再次手术的必要性、再次手术的手术风险和手术中、手术后可能发生的问题与相应的预防、抢救措施、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其理解同意并确认已由病人或授权代理人签署病情诊疗告知书及手术同意书等。 ⑤检查患者及家属相关手术同意书签署情况，明确家属相关要求，签署相关手术选择方案，做好记录。 9、出院病人查房 ①询问病人症状改善情况。 ②对患者进行全面体格检查。 ③询问病人及家属是否同意出院。 ④向家属或病人详细交待出院后相关事项。 ⑤互留联系方式，告知定期随访。 ⑥非常规出院患者需要履行签字手续。 ⑦检查病历完成情况、各种签字情况。 （三）主治医师查房 主治医师负责本医疗组的医疗工作，应每日查房1次。主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论，检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时（如决定患者会诊、转院、出院等）应及时向本组副主任医师或本病区组长请示、汇报。主治医师参加交代病情及手术签字。 主治医师查房参加人员包括： 主治医师、住院医师、进修医师、实习医师。 主治医师查房时，参加查房的住院医师： 1.参加查房的所有住院医师要在查房前先到病人床边，通过询问病史和体格检查，掌握患者的病情演变情况和近期存在的问题；要根据查房要求，事先查阅和复习与该病例相关的专业文献。 2.管床医师要准备汇报病例的所有材料，包括查房病例、辅助检查材料等；准备查房所需要的器械，如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标记笔等。 3.管床医师负责在病历上对主治医师查房意见做相应记录，对主治医师的查房指示要认真执行并及时反馈。 主治医师查房流程： 1.听取住院医师简要汇报病史（在听取汇报的同时要认真检查病历完成情况），汇报病史内容包括一般情况，（姓名、年龄、性别、职业等）、主诉、简要病史、入院情况、诊断及治疗方案选择等，住院后病情变化、诊疗效果及重要的辅助检查结果。 2.住院医师提出初步诊断，并提出该患者目前所存在的需要上级医师解决的问题，包括诊断是否明确，诊断和鉴别诊断依据是否充分，特殊检查结果的判读，是否存在需要进一步解决的临床疑难问题等。 3.主治医师核对病史，补充询问住院医师遗漏的相关病史、提到需要特别关注的和预后相关的病史。 4.主治医师核对体格检查，进行规范体格检查，补充住院医师查体遗漏部分，纠正不规范的体格检查操作及手法。 5.主治医师提出初步诊断及诊断依据，要求诊断依据条理清晰，重点突出；提出鉴别诊断及其依据；点评病历书写，尤其要指出不足之处。 一、查房类型 住院医师 主治医师 主任（副主任）医师 二、住院医师查房规范 （一）查房前准备 1、一般病人查房前准备: 提前15分钟到科室进行查房和交接班前准备工作 ①提前检查前一天所管理病人遗留问题（包括病人晚间病情变化情况，自己休息如讲课、补休、下夜班等期间的病人情况）； ②医嘱、病历完成情况，以