向水体排放污染物许可证申请表（试行） (1).docVIP

PAGE 2 排污许可证申请表（试行） （首次申请） 单位名称： 注册地址：行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码证： 统一社会信用代码： 法定代表人： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 PAGE 1 排污许可证目录 一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1 排污单位基本信息表 单位名称 注册地址 邮政编码 生产经营场所地址 行业类别 投产日期 生产经营场所中心经度 生产经营场所中心纬度 组织机构代码 统一社会信用代码 技术负责人 联系电话 所在地是否属于重点区域 主要污染物类别 主要污染物种类 大气污染物排放形式 大气污染物排放执行标准名称 水污染物排放执行标准名称 （二）主要产品及产能 表2 主要产品及产能信息表 序号 主要生产单元名称 主要工艺名称（1） 生产设施名称（2） 生产设施编号 设施参数（3） 其他设施信息 产品名称（4） 生产能力（5） 计量单位（6） 设计年生产时间（h）（7） 其他产品信息 其他工艺信息 参数名称 设计值 计量单位 其他设施参数信息 PAGE 22 （三）主要原辅材料及燃料 表3 主要原辅材料及燃料信息表 序号 种类（1） 名称（2） 年最大使用量 计量单位（3） 硫元素占比 有毒有害成分及占比（4） 其他信息 原料及辅料 1 2 3 4 5 6 7 8 燃料 序号 燃料名称 灰分(%