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《治验回忆录》读书笔记及思考 《治验回忆录》读书笔记及思考 《赵守真治验回忆录》里所用伤寒金匮方居多，而且一个很好的地方就在于作者将其用方思路以及其他可能性都描述出来了，比如书里一个上热下寒的案例，为什么用干姜芩连人参汤而不用栀子干姜汤，都有具体的分析和思路，好多的医案，如果加上这样多元的思路就方便学习参考了，这样对于方是否有效来从效果反推的时候，也会多一些可能性和说服力。 1. 赵守真老先生谈柴桂姜之用： 一患者伤于风寒，发热怕冷，身疼汗出，服解表药没有痊愈，反而多了腹痛泄泻，舌白润口不渴，小便清长，先生认为是变为了太阳太阴并病，用平胃散加防风桂枝，不料前证未减，反增心下支结，，胸胁苦满，口苦烦渴，先生认为病变为太阳少阳太阴并病，方当以柴桂姜：柴桂发散和解;姜草健脾止泻;牡蛎开结止汗，利于气机的调达;黄芩清热，栝楼生津，可除在内之烦渴。 关于柴桂姜，这里我要多说一点点： 柴桂姜这个方，其实我一直疑惑了很久，历来医家也一直有争论，到底此方所主为“津液耗伤”还是“水饮内停”呢?是大便不利还是下利呢? 方剂学里这样说“小柴胡汤证兼有水饮者”，我还看到过这样几个说法： 1)“半表半里虚寒证而见四肢厥冷，口干或苦，心下微结者。”(胡老) 2)水饮内结导致的小便不利，渴，寒热往来等症状，至于心烦则可有可无(汉方) 3)少阳虚证的里寒证，少津，舌稍干，有点类似柴龙牡的虚证，有肝郁所导致的精神症状，体寒，寒冷，有贫血倾向，心慌，呼吸困难 从96条小柴胡汤条文其后的7种加减来看，我们其实可以拼凑出一个柴胡桂枝干姜汤： 1. 若胸中烦而不呕，去半夏、人参加栝蒌实一枚 2. 若胁下痞硬，去大枣加牡蛎 也就是说，小柴胡汤证如果出现“胸中烦而不呕”“胁下痞硬”，再把方里的生姜改成干姜，也就根据条文变成了柴桂姜的症状 147条柴桂姜的条文里，多了一个“微结”，148条又为微结做了一个阐述：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。 胡老言：这个微结不同于大陷胸的心下硬如石，也不同于大柴胡汤的心下急，只是心下微有结滞感。常用于治疗慢性病的口渴，疲乏，小便不利。 这个阳微结的部位，应当是偏于心下，这个时候其实可以联想到另外两个方，一个是栝楼薤白半夏汤，一个是小陷胸汤，两方都可清中阳之郁结，可疗心下满。 近日见到刘老师治疗糖尿病及甲状腺疾病时常用到柴桂姜，但大便干及小便多皆可辨证用之，而关于舌象，其实抓对了主症，也可以斟酌使用，总体还是当偏于上热下寒，太阳少阳太阴同病为多。 2.一患者，体胖嗜酒，每病必咳嗽吐痰，脉不紧弦而沉滑，以风寒用蠲痹汤、祛风胜湿汤无效，以血虚用荣筋用当归补血汤、十全大补汤、独活寄生汤皆无效，后以痰饮辨之，以指迷茯苓丸+桂枝、姜黄、南星、广藿香二剂，咳嗽吐痰后愈 3. 关于《金匮》之胸痹证 胸痹病，缘阳气不振，阴寒乘之，浊痰上泛，弥漫胸膈，气机阻滞，上下失调。 1)若阴寒剧盛，胸痛彻背，背痛彻心，则宜辛温大热之乌头赤石脂丸 2)内寒不盛而兼虚者，当权衡轻重以人参汤或大建中汤温补 3)若阳未虚甚而寒亦不盛，不宜椒附之大温与姜参之温补，仅以温阳祛痰，舒展中气，则当以栝楼薤白半夏枳实桂枝汤调理 4. 《内科秘要》之联珠饮：四物汤+苓桂术甘汤(血虚挟痰) 5. 厚朴麻黄汤一案 朱某，病患咳嗽，恶寒头痛，胸满气急，口燥烦渴，尿短色黄，脉浮而小弱 此案寒热错杂内外合邪，宜合治不宜分治，当不出疏表利肺降浊升清之法。 赵老之方解： 麻黄石膏合用，不仅可辛凉解表，且祛痰力巨;厚朴杏仁宽中定喘;干姜、细辛、五味子温肺救气，起开阖之用;半夏降逆散气，调中焦痰湿 6. 正确判断水饮所停位置对于辨证用药也有帮助，赵老曾遇到一例水饮患者，胸腹渐臌胀，小便少，涎唾多，倚息不得卧，便予以春泽汤，不料大便水泻小便反不多，后断为肺水以苏子降气汤合葶苈大枣泻肺汤而愈 7. 关于膨胀一证 古人多以“肝、脾、肾、肺”四脏为重 肝功能未甚损坏，脾运犹未虚竭，肾火尚未升腾，肺气仍可宣降，则病有望好转。 《沈氏尊生书》：“怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚至极，阴阳不交，清浊相混，隧道不通，郁而为热，湿热相蒸，故其腹胀大。” 【郁热怎么理解? “各种原因导致的气机郁滞不通，久而化热的病症”(来自网络) 部分临床鉴别可否为“有热证但没有明显的发热”?】 从以上四个脏腑入手看一下实脾饮的组方： 肝：木瓜、木香 脾：白术、草果、茯苓、厚朴、木香、槟榔 肾：附子、干姜 按此分析，实脾饮中并无明显涉及到肺这一脏腑的药，若此方中按赵绍琴老先生经验，用诸如杏仁前胡此类宣肺之药，再少佐芳香化浊之品可否有增效之用? 8. 理中汤治消渴一案 陈某，年四十六，现枯瘦脱形，目有神，面唇无华，舌胖润白，脉微无力，渴尿无次，以至饮一尿一，小便清长，尿上层无油脂。 方以理中汤原方，六