食品经营许可申请书.docx

精品文档 精品文档 PAGE PAGE5 精品文档 PAGE 食品经营许可申请书 申请人： 申请时间： 西安市灞桥区食品药品监督管理局制 填写说明 一、“申请人”是指申食品经营许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 二、企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等，以营业执照载明的主体作为申请人。 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。 三、申请食品经营许可，应当按照食品经营主体业态和经营项目分类提出。 四、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 五、申请人自愿选择主体业态和经营项目，并在□中打√，主体业态只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 六、填写“主体业态”“经营项目”“经营方式”，应在对应分类栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他类食品销售”“其他类食品制售”项，并填写具体内容。 申请人 法定代表人负责人业主 联系电话 社会信用代码 （身份证号码） 住所 经营场所 经营面积 m2 从业人员数 人 主体业态  □食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂  (□网络销售); (□集体用餐配送单位  □中央厨房  ); □预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）;□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）;□特殊食品销售（□保健食品□特殊医学用途配方食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品）; □其他类食品销售: 经营项目 □热食类食品制售; □冷食类食品制售; □生食类食品制售; □糕点类食品制售; □自制饮品制售; □其他类食品制售: 食品销售经营：□批发；□零售；□批发兼零售； 餐饮服务经营：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆； □小型餐馆； 经营方式 □快餐店；□小吃店；□饮品店；□其他： 单位食堂：□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂； □企事业机关单位食堂；□其他 : 食品安全设施设备： 序号 名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 附申报资料目录： 1、食品经营许可申请书； 2、营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 3、法定代表人 负责人 业主情况登记表（内附法定代表人 负责人 业主身份证复印件）； 4、食品经营场所使用证明（租赁合同、房屋产权证明） ； 5、经营场所和设施设备布局、操作流程等示意图及说明； 6、食品安全制度； 7、食品安全承诺书； 8、从业人员名单； 9、从业人员食品安全知识试题； 10、从业人员健康证明复印件； 11、食品安全管理人员情况登记表（内附食品安全管理人员身份证复印件） ； 12、废弃油脂收购合同（主体业态为餐饮服务经营者及单位食堂者需提供此项材料） ； 13、废弃油脂收购员身份证复印件 （主体业态为餐饮服务经营者及单位食堂者需提供此项材 料）； 14、符合国家规定的生活饮用水标准证明材料 （主体业态为餐饮服务经营者及单位食堂者需 提供此项材料）； 15、利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、 具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料； 16、申请人委托他人办理食品经营许可申请的， 代理人应当提交授权委托书以及代理人的身 份证明文件； 17、其他。