急性阑尾炎大病历（精品课件）.docVIP

PAGE / NUMPAGES 姓名： 出生地： 性别： 婚姻状况： 年龄: 入院时间: 民族: 记录时间： 职业： 病历陈述者： 主 诉：转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。. 现病史：该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛,初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛,呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查收入院.病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难,无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来,睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常.。..。。.文档交流 既往史:无结核及肝炎病史,无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。. 个人史:生于原籍,本地成长，未到过疫地. 婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）.。.。。.。文档交流 家族史:否认家族传染病及遗传病史. 以上情况记录属实. 签名 ： 与患者关系： 体 格 检 查 体温 ℃，脉搏 bpm,呼吸 bpm,血压 / mmHg，体重 Kg.。..。..文档交流 一般情况: 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结: 头部五官： 颈部： 胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房 。 肺脏：视诊: 触诊: 叩诊： 听诊: 心脏：视诊：心前区 。心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ，搏动范围 cm，剑下 见心脏搏动。 触诊:心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ， 抬举感， 震颤， 心包摩擦感。 叩诊：心浊音界 扩大。 听诊:心率 次/分,节律 。 杂音， 心包摩擦音. 周围血管征: 水冲脉, 毛细血管搏动征 ， 枪击音， 杜氏双重杂音。 脉搏短绌， 交替脉。.。。.。。文档交流 腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 , 胃肠型及蠕动波,腹式呼吸 ，手术疤痕 ,其他 。。。.。。.文档交流 触诊：腹 ， 压痛， 反跳痛， 包块，肝脏剑下 cm,右肋下 cm,边缘 ,质地 ，表面 ， 压痛，胆囊 触及，莫菲氏征 ，脾脏 触及,双肾 触及，季肋点 压痛，输尿管点 压痛。.。...。文档交流 叩诊：肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线 肋间,肝区 叩痛,肾区 叩痛，移动性浊音 。。。。...文档交流 听诊： 肠鸣音 , 血管杂音。 肛门直肠、外生殖器： . 脊柱、四肢：脊柱 畸形， 侧弯， 压痛, 叩痛，活动度 。 杵状指（趾）， 下肢静脉曲张，四肢关节 . 水肿。.。。.。.文档交流 神经系统:生理反射： ， 病理反射： 脑膜刺激征: 专科情况：专科情况:腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张,右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性,无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及.全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间,肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性,腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。。。文档交流 辅助检查结果:（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果.应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。 。。。。。.文档交流 初步诊断:（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断）...。。