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Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】 儿童健康管理相关表格 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 （儿童健康管理档案） 姓名： 现住址： 联系电话： 乡镇（街道）名称：饶平县建饶镇 村（居）委会名称： 建档单位：饶平县建饶卫生院 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日 新生儿家庭访视记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 性别 1男女9未说明的性别 0未知的性别□ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 家庭住址 父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周周 母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他 助产机构名称： 出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫 5双多胎6臀位7其他 □/□ 新生儿窒息　1无2有 (Apgar评分：1min5min不详） □ 畸型　1无2有 □ 新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详 □ 新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病 □/□ 新生儿出生体重　kg 目