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二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表 二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表 二级及以上医疗机构传染病报告督导表 被督导单位名称： 一、院内传染病报告管理情况 1、是否有传染病报告管理制度及流程：（）①是②否2、临床医生是否有纸质传染病报告卡：（）①是②否 3、门诊日志（纸质登记簿或电子病历系统）项目设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□； 4、随机抽查50条门诊记录，登记完整条，完整率％；填写不规范的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名□、发病日期□、初诊或复诊□； 5、出入院登记项目设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□； 6、随机抽查5条出入院记录，登记完整条，完整率％；填写不规范的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□； 7、检验部门登记项目设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：送检科室/送检医师□病人姓名□检验结果□检验日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有②无 8、影像部门登记项目设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：科室/医师□病人姓名□检查结果□检查日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有②无 9、是否有具体部门负责传染病报告相关工作：（）①有②无； 10、是否定期对本院传染病报告情况进行分析：（）①是②否；如“①是”，是否将分析结果及时在全院通报：（）①是②否； 11、是否建立院内传染病报告自查机制：（）①是②否；如“①是”，检查频次：（）①周②月③季度④半年⑤年⑥其他：；分管院长或临床科室主任是否参与自查：（）①是②否；是否有奖惩措施：（）①是②否；针对发现的问题是否及时整改：（）①是②否。12、24小时疫情电话值班：（）①有②无电话号码:。二、定期开展传染病报告培训和考核情况 13、201*年是否开展传染病报告管理知识培训：（）①是②否，如“②否”，请填写不能开展培训的原因：。 14、201*年共开展培训（）次；接受技术培训人员总数：（）人次数；其中新入岗临床医生（）名； 15、最近一次专业技术培训时间：培训主题：主讲教师来自（可多选）：（）①疾控中心②本院③医学院校④其他，请注明； 16、4有无参加培训人员签到表（最近一次培训）：()①有②无；有无培训总结：()①有②无；有无考核（）①有②无； 三、法定传染病报告质量情况 从内科、儿科、感染科、急诊、肠道门诊、肝炎门诊等传染病诊断相关科室抽查法定传染病病例20例（门诊病例15例，住院病例5例）。 17、本次共检查诊室（）个，共查出传染病（）例，进行网络直报（）例，共查阅传染病报告卡（）张。 18、报告率()%：其中门诊查出传染病（）例，进行网络直报（）例，住院部查出传染病（）例，进行网络直报（）例。 19、及时报告率（）%：查出传染病中及时进行网络直报（）例，其中门诊及时报告（）例，住院部及时报告（）例。 20、传染病报告卡填写完整率（）%：传染病报告卡填写完整数（）张；21、传染病报告卡填写准确率（）%：传染病报告卡与门诊日志登记信息一致数（）张。 22、传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率（）%：传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致（）张。 23、纸质传染病报告卡保存年限：（）①1年②2年③3年④3年以上24、如未查出传染病病例，原因：。①无传染病诊断能力；②有诊断能力但未诊治传染病病人③无传染病报告设备（计算机、网络、不通电等）；④设备无法正常运行；⑤人员短缺；⑥人员不会操作网络直报系统；⑦不愿报告；⑧其他。 被督查单位领导签字：督查时间年月日督查组主要成员签字： 扩展阅读：医疗机构督导调查表 医疗机构督导调查表 单位名称：省地市县/区机构类别：机构分级为：①三级②二级③一级；单位级别为：①省级②地市级③县区级④乡镇级⑤村级； 是否机关、企事业单位所属医疗机构①否②是，隶属关系：是否私营、民营医疗机构①否②是调查内容调查项目C11本院是否建立门诊、住院病人电子病历系统（EMR）：①是②否，如“①是”，请填写：C111电子病历系统是否具备自动提醒进行法定传染病报告的功能：①是②否，如“①是”，能否自动生成一张传染病报告卡：①是②否，如“①是”，电子传染病报告卡有无电子签名：①有②无；如“②无”，有无首诊医生签名：①有②无