肌腱的损伤与修复(20201119233238).docx

肌腱的损伤与修复 一、指屈肌腱解剖生理特点： 指屈肌腱具有弹性小、寡血供、低代谢等特点, 并具有强耐压、抗张、抗磨擦能力 二、指屈肌腱的营养： 指屈肌腱的营养由血液灌流及滑液扩散和淋巴 液来供应。指屈肌腱的血液供应有明显的节段性、 分布不均性、偏侧性，近侧段血管来自滑膜鞘近 端折返处及手掌内肮腱纵行血管岛延续，远狈j端 由肌腱止腱处指骨及短腱纽的血管进入肌腱，中 间段由长腱纽捷供。肌腱掌侧1/3-1/2的腱实质内基 本无血管，仅靠滑液扩散营养 三、屈肌腱分区： 水（一）廉肌腱抵止区（I区）从中节指骨中份至深腱抵 止点。 * （二）腱鞘区（II区）从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处 （即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小 的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称 为“无人区” 0 （三）手掌区（III区） 腕横韧带远侧至肌腱进 醱腱鞘之册腿域。手掌内深肌腱的挠侧有蚓状 肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。 （四）腕管区（IV区） 九条肌腱及正中神经挤 在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱 同时损伤。 （五）前臂区（V区） 从肌腱起始至腕管近端, 即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围 软组织保护，粘连机会少。 伸肌腱解剖 伸肌腱解剖 （一）伸肌腱止点断裂多为戳伤，远侧指间关节突然屈 曲而撕脫伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状 指畸形，部分病人伴有撕脱骨折。 * （二）伸肌腱中央束断裂 屈指时，近侧指间关节背侧突 出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常进中央束与两 侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作 用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典 型的“钮孔”畸形。 * （三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤o 肌腱生理及愈合机制 *早在17世纪，Hunter声称肌腱的愈合过程类似于骨愈合过 程中的骨痂形成。 * Potenza认为肌腱本身没有修复能力，肌腱的愈合完全依赖 于周围组织的成纤维来进行。 20世纪90年代起，肌腱愈合的研究深入到细胞分 子水平，显微解剖研究发现肌腱有血液供应，肌腱 內部血管网纵行于肌腱,形成连续的內在供血系统, 而腱鞘内的肌腱血供是通过短腱纽和长腱纽的微 血管完成，近腱鞘掌侧1/3屈肌腱几乎无血管分布, 其营养主要来自于腱鞘的滑液作用，通过滑液营养, 腱细胞分裂增殖，按腱轴方向排列而使断端愈合。 肌腱愈合存在内源性愈合和外源性愈合两种机制, 外源性愈合是造成肌腱粘连主要原因。 手术方法 各区修复要求： *关于各区的修复方法，临床上主要是对II区持有不同观点, 其余各区修复方法进展不大。 * I区指深屈肌断裂在离止A 1 cm以内者可直接吻合，或行 肌腱前移。 II区屈肌腱修复效果最不理想，由于II区中指深浅屈肌腱同 时限制在狭小骨纤维管道内，修复后极易产生粘连。有学者 认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合，伴指深浅屈肌断裂时，只 吻合指深屈肌，切除指浅屈肌。李秉胜等认为要同时修复指 深浅屈肌，切除指浅屈肌时容易损伤腱纽，使指深屈肌腱血 供减少，而影响肌腱愈合，加重粘连，同时要修复或重建滑车。 在II区损伤是否修复腱鞘或重建滑车，临床上仍持有不同意 见rf主张修复腱鞘学者认为修复腱鞘后容易引起鞘管狭窄， 从而加重肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为腱鞘区 有分泌液，有营养肌腱和协助肌腱活动的功能，修复腱鞘能 促进肌腱内源性愈合，是防止肌腱粘连有效办法，最起码A2 , A 4滑车是要修复或重建的。 Ill区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌，蚓状肌不需缝合， 否则奇能1i兔孚詠蚓状肌亢进现象； IV区所有屈肌腱损伤均应修复，但须将腕横韧带作完全或部 份切除； V区所有屈肌都应早期修复，但在这一平面的滑膜覆盖必须 切除一些。 肌睫损伤断裂修复方法的进畏 ~ 手术缝合:肌腱损伤后应早期修复，目前常用的方 法是直接手术缝合，但要求缝合部必须有足够大的 抗张强度，以适应早期功能锻炼的需要。而修复腱 早期的抗张强度与缝合方法直接相关，缝合强度与 通过断端的缝线数量呈密切正相关，但通过断端的 缝线越多，缝合时对位也越难，难度心就越大。临 床上较常用的改良Kessler法，这种方法操作较为 简单，耗时较少，其线结位于断端。动物实验和临 床应用均表明它的最大抗拉强度足以抵抗术后锻 炼的拉力。 * Papandrea等的研究发现,2根4/0无损伤线 占腱横截面积的2 %,而1个线结则占20%。改 良Kessler法将线结埋于腱断端间，对肌腱的 愈合干扰较大。 *应用显微外科技术，在显微镜下对肌腱精确对 合,用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘，使 肌腱表面光滑，同时把对肌腱内血供的影响降 到最低，有利于肌腱纤维的生长和连接以及减 轻肌腱粘连。 预防屈肌腱粘连的研克进畏 *屈肌腱损伤修复后粘连的