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姓名
性另U
出生日期
贴 昭
八、、 片 处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
公 民
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡(镇、街道) 村(号)
外
科
身咼 cm 体重 kg 签名:
医师意见
签名:
病史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
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泌尿、生殖
肛 门
皮肤、文身
其 他
内
科
血压 mmHg 签名: 口吃 签名:
医师意见
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病史
心脏
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其他
眼
科
右眼
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裸眼视力 矫正
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