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2021/3/27 * 急性肺损伤（acute lung injury, ALI）诊断标准: ①急性起病; ②PaO2/FiO2≤300mmHg（不管PEEP水平）; ③胸片示双肺玻璃状阴影; ④肺动脉嵌顿压≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。 ARDS:除上述标准外,PaO2/FiO2≤200mmHg 欧美联席会议诊断标准 2021/3/27 * 病例分析: 患者男,16岁,淡水淹溺,误吸，送医院时神志欠清，极度烦躁，全身紫绀，心率140次/分，血压下降，90/50mmHg，呼吸快，50次/分，经皮氧饱和度70%，血PaO250mmHg，高流量吸氧6升/分，氧饱和度不改善，双肺满布干湿性罗音。胸片示双肺小片状模糊影。 2021/3/27 *   至今尚无特效的治疗方法。根据其病理生理改变和临床表现,采取针对性或支持性措施,积极治疗原发病,特别是控制感染;改善通气和组织氧供;调控全身炎症反应，防止进一步肺损伤和肺水肿;以及减少呼吸功等，是目前治疗ARDS的主要方法。 治 疗 2021/3/27 * 呼吸支持:机械通气,最主要治疗手段。 保护性通气策略: 小潮气量+最佳呼气末正压（PEEP） VT 6～8ml/kg 气道压45cmH2O 2021/3/27 * 近年来提出允许性高碳酸血症通气,是基于高气道压的危害,采取低于常规潮气量（８～12ml/kg）的小潮气量（6～8ml/kg）通气,允许一定的CO2潴留（PaCO2 5.33～10.7kPa）和呼吸性酸中毒（pH7.25～7.30），因而可防止气压伤，避免肺损伤加重。但因酸中毒扩张脑及外周血管，脑水肿,清醒患者多难耐受。目前以稍低的潮气量为临床所接受。 允许性高碳酸血症通气 2021/3/27 * PEEP的作用: ①防止肺泡萎缩,增加功能残气量和气体交换面积,改善V/Q比值。 ②消除肺泡反复开放与萎缩产生了剪切力,防止气压伤。 2021/3/27 * 一般从3～５cmH2O开始,以后酌情增加,最高一般不超过20cmH2O;最佳PEEP水平5-15cmH2O 注意峰吸气压（PIP）不应太高,以免影响静脉回流及心功能，并减少肺部气压伤的发生; 如PaO2达到80mmHg，SaO2≥90％，FiO2 ≤0.4，且稳定12h以上者，可逐步降低PEEP至停用。 使用PEEP必须注意 2021/3/27 * 2021/3/27 * 典型病例 女,71岁,发热、咳嗽一周,气短、全身水肿2天。 体检:急性病容，全身水肿，端坐呼吸。呼吸48次／分，心率150次／分，血压80／65，体温39°C。听诊双肺布满湿罗音，心律齐，未闻及杂音，尿量5-10ml／小时,CVP 20cmH2O。 实验室检查:WBC 3.8 X 109 /L ，N 90%，Cr560 umol/L。血气:PH7.25，PaO2 52mmHg，PaCO2 23mmHg, BE -20 CT：左肺片状阴影 诊断：重症肺炎并MODS 2021/3/27 * 2021/3/27 * 注意高危因素 严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调,及时正确的抗休克治疗,防止有效血容量不足,解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5％碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞 预 防 2021/3/27 * 在进行影响肾血流的手术前,应扩充血容量,术中及术后应用甘露醇或速尿,以保护肾功能。可使少尿型 ARF转变为非少尿型。 出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性 ARF发展为肾性ARF 预 防 2021/3/27 * 患者,男,68岁,因浮肿、无尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿,尿量进行性减少。 查体:眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。 化验:尿蛋白（++），尿比重1.015，尿钠64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮16.2 mmol/L。 Clinical Example 2021/3/27 * 2. 患者少尿、无尿的机制是什么? 患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么? Questions 3. 少尿、无尿对机体有什么影响? 2021/3/27 * 病例 男,36岁,以复合性损伤36小时、少尿24小时收住院 查