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黑龙江省防雷工程专业资质年检报告书 (2012) 企业名称(公童)： 企业法人： 填 报 人： 填报日期: 年 月 日 填表说明 一、 请用蓝黑钢笔或毛笔填写，字迹清楚，内容准确。 二、 单位名称 应填写全称； 地 址填写完整； 联系电话填写区号及电话号码 三、 资质名称及等级 设计资质名称、等级和施工资质名称、等 级应分别列填。 四、 企业法人无变更的变更前法人代表和变更后法人代表栏均 填写现任企业法人代表。 五、 工作环境情况分别填写设计室及库房是否具备固定场所及 面积，档案保管是否专人专柜。 六、 防雷工程项目情况表中承担工程项目 按“设计”、“施工” 或“设计与施工”三种情况填写。工程质量 填写优良、合格、不合 格三种等级，应与工程验收报告一致。 单位名称 地址 联系电话 邮政编码 变更前 法人代表 变更前法人 身份证号 变更后 法人代表 变更后法人 身份证号 工商登记证号 经营范围 资质名称 及等级 证书编号 发证日期 有效日期 工作环境变动情况 工作场地 档案保管 专用库房 专用设计室  规范资料目录 仪器设备名称及型号 规 章 制 度 目 录 年度工作概况（包括：企业年度营业额、完成的主要工程项目、用户反映、企业内 部管理及专业技术人员和主要管理人员的变化情况、防雷专业技术人员参加防雷技 术培训情况） 人员情况 数 人 师 劉 工 人管动 术要变於 技主员M 业及人詡 专员理彳 技 术 人 员 基 本 情 况 名 姓 年龄 学业 所专 ty格号 獻资编 □ n n n n n n n □ 注：表格不够可另附页。 防雷工程项目情况 年度工程总额 （万元） 编 号 工程 名称 地点 承担 工程 项目 工程 造价 工程 负责人 计核位 设审单 《防雷设施设 计审核书》号 程收位 工验单 验收 时间 合格证号  （续页） 编号 工程 名称 地点 承担 工程 项目 工程 造价 工程 负责人 计核位 设审单 《防雷设施设 计审核书》号 程收位 工验单 验收 时间 合格证号 注：1、每项工程应附相关的《防雷设施设计审核书》、验收报告书复印件。 2、表格不够可另附页。 法律责任声明的履行情况 项 目 履行情况 1 是否按资质等级承接防雷工程，并报当地防雷减灾机构验收 2 安装的雷电防护装置是否符合气象主管机构规定的使用要求 3 是否建立雷电灾害调查制度 报送当地防雷减灾机构雷电灾害宗数 4 报送有关防雷工程业务的资料 是否按时进行《防雷工程专业资质》年检 5 有无伪造、涂改、出租、出借、转让资质证等违法违规行为 相关资料复印件粘贴页 相关资料复印件粘贴页 材料真实性保证书 本人 （法定代表人） 郑重声明，本企业此次填报的《防雷工程专业资质年检申请 表》及所附材料的全部数据、内容是真实的，我在此所做的 声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违 法行为，此次资质年检提供的材料如有虚假，本企业愿意接 受气象主管机构及其他相关部门依据有关法律法规给予的处 罚。 企业法定代表人：（签名） （企业公章） 年 月曰