院内感染病例调查表.docx

院内感染病例调查表 医院编号： ________ 登记日期： ________ 年 _______ 月 _______ 日 调查者： _____________ 住 院 号： ______________ 入院日期： _____ 年 ___ 月___ 日 转归： 1. 治愈 2. 好转 3. 未愈 4. 死亡 病人姓名： ______________ 出院日期： _____ 年 ___ 月___ 日 与死亡 1. 直接 2. 间接 性 别： 1.男 2. 女 手术日期： _____ 年 ___ 月___ 日 的关系： 3. 无关 1.内科 出生日期： _____ 年 ___ 月 ___ 日或 感染日期： _____ 年 ___ 月___ 日 I C U 2. 外科 科 室： 3. 妇科 4. 产科 年龄 （岁，月，天） 诊断：□ □ □ 5. 儿科 6. 五官科 7. 其他科 8. 混合型 住院科组：□ □ 急诊手术： 1.是 2. 否 手术时间： _______ 分钟 气管内全麻： 1.是 2. 否 伤口类型： 1. Ⅰ 2. Ⅱ 3.Ⅲ 手术医生： ___________ 易感因素： A. 糖尿病 B.免疫抑制剂 C. 化疗 D.放疗 E.癌症 F.慢性疾病 G.血液系统疾病 H.肝硬化 I. 其他 侵袭性操作： A. 泌尿道插管 B.动静脉插管 C.内窥镜 D. 使用呼吸机 E.气管切开 F.气管插管 G.血液腹膜透析 H. 心脏起搏器 I.其他 感染部位： A. 下呼吸道感染 B.伤口感染 C.泌尿道感染 D. 胃肠道感染 E.血液感染 F.皮肤和软组织 感染  G. 骨和关节感染  H.生殖道感染  I. 中枢神经系统感染  J.心血管系统感染 K. 眼、口腔、耳鼻喉感染  L.全身感染  M. 其他 病原体检查方法： 1. 直接镜检 送检日期： _______ 年 _____  月  2.培养 _____ 日  3. 血清学检查 病原体类种：  标本名称：□ 1. 细菌  _____________ 2. 病毒 3. 真菌  4. 其他 病原菌抗生素药敏试验： 青 红 新 庆 氯 氨 丁 氧 头 头 万 林 多 链 羧 氟 代码 病原菌名称 霉 霉 庆 大 霉 苄 苄 胺 哌 孢 孢 磺 古 可 粘 其 霉 灭 哌 唑 胺 霉 霉 菌 他 素 素 Ⅰ 霉 素 青 青 卡 嗪 素 酸 素 那 青 酮 林 素 素 素 □□ □□ □□ 注：敏感记为 1，耐药记为 2；未作为空格