黑龙江省病历书写新规定ppt参考课件.ppt

2021/3/10 2021/3/10 授课：XXX 各项检查申请单和报告单，分别由临床医师和报告者（医师）按规定将内容填写清晰与完整，不得空项。 收到患者的各项辅助检查、检验报告结果后，24小时内归入病历，特殊情况患者出院后获得报告结果的，24小时内到病案科自行归入病历。 2021/3/10 授课：XXX ※ ※因特殊情况延迟发送病理报告，并且患者已经出院时，应由经治医生立即通知患者或家属，同时负责将报告单归入病历。对于临床诊断不符合病理诊断情况应予以补充修正，在病程记录中加以说明，并通知病案科将首页病理诊断名称及编码补录到计算机内※ ※ 。 无论计算机打印或者手工填写的报告单，必须具有资质人员的手签名。 患者出院时应作病历封闭记录，如2007-10-10 13：15患者今日出院，记录医师在规定处签名，患者出院当日或前日的查房记录与病程记录，不能作为病历封闭记录。病历中的空白处，均需要用斜线封闭。 2021/3/10 授课：XXX ※病历书写与管理有关的重点内容 ※ 病历应当按照规定的内容书写，并由医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员，应当由接收进修的医疗机构相关部门根据其胜任本专业工作的实际情况，进行考核认定（结果备案）后方可书写病历。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括：入院记录（入院志）及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交（接）班记录、转出（入）记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。 2021/3/10 授课：XXX 病历书写应当严格按规定时间完成，不得延期书写和滞留病历，或拖延送返病历的时间。患者出院24小时内将病历（包括死亡患者的病历，科室进行死亡讨论时到病案科借回）送交到结算室或病案科，外地的患者出院时，应立即将病历送交到病案室。 授课：XXX 授课：XXX 授课：XXX 2021/3/10 授课：XXX 黑龙江省病历书写规范 杨宝亮 2021/3/10 授课：XXX 内 容 病历中普遍存在的质量问题 病历书写中容易出现的错误 病历中的隐患问题 病历书写方面强调的重点内容 病历书写与管理的有关重点内容 医嘱书写规范与要求 2021/3/10 授课：XXX ※病历中普遍存在的质量问题※ 1、字迹潦草难以辨认(顽症)。 2 、病历中采用不规范的涂改现象严重，如刮、描、涂的方试居多。 3、代签字甚至代写病历。 4、病史不签字、不签署病情知情委托书，签署的不规范、不认真、或家属无效签字。 5、诊断名称不规范，主次颠倒，前后不符。 2021/3/10 授课：XXX 6、病历中多数没有鉴别诊断，上级医师查房内容雷同、缺少分析，甚至间隔过长。 7、术前讨论记录、抢救记录较少见。 8、麻醉医师查房记录内容过于简单，或者不查房，甚至查房的记录与临床医师记录的不一致。 9、由Ⅱ、Ⅲ助手书写的手术记录，术者不签名。 10、转科病历及医嘱记录较混乱。 2021/3/10 授课：XXX 11、报告单空项现象严重。 12 、使用不规范的非通用范围内的缩写。 13 、病历书写格式不规范，标题不统一。 14 、病历中字迹颜色深浅交替。 15 、入、出院时间前后不一致。 16 、病历排列顺序相当混乱。 17 、缺出院封闭记录及病历空白处的斜线封闭。 18 、出院记录过于简单。 19、打印的报告单缺手签名。 2021/3/10 授课：XXX 病历书写中容易出现的错误 2021/3/10 授课：XXX 1、病历不按规定的内容和格式书写 最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。例如，把首次病程记录写为一个自然段；把临床操作记录和病程记录混合成一个自然段；上级医师查房记录和病程记录混合在一起记录；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。 2021/3/10 授课：XXX 2、遗漏 遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个病历。 (1)一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。 (2)首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。 2021/3/10 授课：XXX (3)入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址，年龄漏写“岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目(如预防接种史、月经婚姻史、生育史等)；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资