农村留守儿童家庭教育状况调查问卷2.docxVIP

农村留守儿童家庭教育状况调查问卷 （监护人问卷） 调查地点 : 市_ 区（县） 乡_ （乡镇）_ __村_ □A1 □□A2 □□A3 □□A4 被调查人姓名： □□□A5 访问开始时间： 月_ 日 □□A6 □□A7 ———时———— —分 □□A8 □□A9 访问结束时间： ———时———— —分 □□A10 □□A11 调查员姓名： ———————————— □□ A12 西北师范大学教育学院 尊敬的家长： 你好！为了了解父母外出打工儿童的学习生活情况，我们设计 了此问卷，敬请配合，请在选项代号上打“V”或在“ 填上数字。（所有问 卷资料都将严格保密） 个人基本情况 1、你的性别： ⑴ 男 ⑵ 女 □ B1 2、你的年龄 岁 2、你的年龄 岁 □B2 3、你的文化程度： ⑴ 小学及以下 ⑵初、高中 仲专）⑶大专 ⑷本科及 4、您是孩子的：⑴ 父亲 ⑵ 母亲 ⑶哥哥或姐姐 ⑷爷爷或奶奶⑸ 亲戚 ⑹以上 □ 4、您是孩子的： ⑴ 父亲 ⑵ 母亲 ⑶ 哥哥或姐姐 ⑷爷爷或奶奶 ⑸ 亲戚 ⑹ 其他 □ B4 5、你们家共有 ?当前在的有 ？ □□ B5 □□B6 6、您的健康状况是？ ⑴ 很差 ⑵ 较差 ⑶ 一般 ⑷ 好 ⑸ 很好 □ B7 7 、你们全家的年收入大约是? ⑴ 3000 元以下 ⑵ 3001 —5000 元 ⑶ 5000 元— 1000