2019年医患和解合同协议书范本.docxVIP

第 第 - PAGE # - 页 共 3 页 编号 号： 医患和解合同 甲 方： 乙 方： 签订日期： 年 月 日 甲 方： 乙 方： 甲方张 年 月 日因发现左颈部肿物 1 个月入住乙方口腔科，诊断鼻咽癌并 颈部淋巴结转移，行颈部肿物摘除术，并给予放疗。后张 出现明显视力下降、听力下降、 头疼等症状，甲方认为与乙方放疗不当有关，要求乙方承担相应责任。 双方因此发生争议。经甲 乙双方充分协商，达成如下协议，以共同遵守。 一、 乙方支付甲方医疗费（含今后医疗费） 、护理费（含今后护理费） 、误工费、住院伙食补助 费、残疾生活补助费、残疾用具费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等各种损失共计 元。 甲方委托 领取以上款项。 （或 乙方将以上款项汇入户名为 ，号码为 的账户，即履行完以上付款义务） 二、 乙方支付以上款项后，双方的争议即处理完毕。甲方自愿放弃该争议的一切诉讼权利，双 方的争议就此终了。 ） 三、 双方均知悉甲方以后治疗与本争议疾病或者相关疾病或者状况的费用，可能少于或者多于 本协议确定的数额， 甲方承诺不得因以后实际支出的费用多于本协议确定的数额而再向乙方主张 任何权利，乙方承诺不得因甲方实际支出的费用少于本协议确定的数额而向甲方主张返还。 四、 双方放弃对本协议的撤销权和变更权。 五、 本协议签订之日起，双方及其代理人、亲属、工作