2015编职业卫生现场调查记录表.docxVIP

湖南有色冶金劳动保护研究院 湖南有色冶金劳动保护研究院 职业卫生现场调查记录 目 录 TOC \o 1-5 \h \z \o Current Document 表1基本情况调查 2 \o Current Document 表2岗位定员 4 \o Current Document 表3主、辅原料调查表 5 \o Current Document 表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表 6 \o Current Document 表5主要或辅助设备（或生产装置）调查表 7 \o Current Document 表6 卫生辅助设施调查表 8 \o Current Document 表7 建筑卫生学调查表 9 \o Current Document 表8职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表 10 \o Current Document 表9 机械通风调查表 11 \o Current Document 表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表 12 \o Current Document 表11 个人防护用品调查表 13 \o Current Document 表12职业病危害事故应急救援调查表 14 \o Current Document 表13 个人工作日写实记录表 15 \o Current Document 表14职业健康监护调查表 16 \o Current Document 表15职业卫生管理制度调查表 17 \o Current Document 表16 职业卫生档案管理调查表 18 \o Current Document 表17职业卫生专项经费调查表 19 \o Current Document 表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表 20 \o Current Document 表19健康教育情况 21 表1基本情况调查 LBYWP/CX31-01.01 单位名称 机构代码 企业类型 □国有□集体□股份合作口 联营□有限责任公司□股份 有限公司□私营□港、澳、 台商投资□外商投资□其他 规模 □大型企业 □中型企业 □小型企业 □隶属于大 型企业的小 企业 建厂时间 年 月 所属行业 地址 邮编 法定代表人 联系电话 联系人 联系电话 竣工日期（控） 投产日期（控） 设计单位（控） 施工单位（控） 计划投资金额（万 元）（控） 实际投资金额（企业 固定资产）（万元） 职业卫生专项投资 金额（万元/年） 职业卫生领导机构 职业卫生管理机构 职业卫生管理人员 专职人数 兼职人数 职业病危害接触人 员参加工伤保险情 况 劳动合同中职业病危害告 知 职业病危害培训情 况 应培人数 实培人数 项目试运行情况 （控） 职业病危害申报情 况  周围自然环境或社 会环境描述 生产工艺简述： 总的工艺流程（简易 流程图，最好提供电 子版或打印纸质 版）： 总的厂房布局图及 车间内部设备布局 图（请提供电子版或 打印纸质版）： 组织机构表（简图， 电子版或打印纸质 版） 调查人: 陪同人: 日期:  表2岗位定员 生产部门 岗位/工种名称 人数 工作内容 生产制度（每 周多少天，每 天多少小时） 危害因素 注： 工程运行人员 人，其中管理人员 人，工人 人，工人中女工 人。 外包人员的情况说明： 单位： LBYWP/CX31-01.02 调查人: 陪同人: 日期: 湖南有色冶金劳动保护研究院 湖南有色冶金劳动保护研究院 调查人： 陪同人： 日期： 调查人： 陪同人： 日期： 湖南有色冶金劳动保护研究院 湖南有色冶金劳动保护研究院 调查人: 陪同人: 日期: 调查人: 陪同人: 日期: 表3主、辅原料调查表 单位： LBYWP/CX31-01.03 序号 名称及缩写 存在物理 状态 成分 使用岗位 每次使用量 及使用频率 年使用 量⑴ 储存量(t) 储存场所 注：“该产物产生的工序或/及如何进厂、存放状态”填写如“火车运输，经翻车机翻车后由皮带和斗轮机堆至煤场” ；成分填写如“各组分的含量”或 明确填写成分。 表4产品、联产品、副产品、中间品调查表 单位： LBYWP/CX31-01.04 类别 名称及缩写 涉及生产部门 年产量 备注 主产品 注：类别填写产品、联产品、副产品、中间品等；年产量要填写计量单位，如 X吨。 湖南有色冶金劳动保护研究院 表5主要或辅助设备（或生产装置）调查表 单位： LBYWP/CX31-01.05 主要或辅助设备 （生产装置）名 称 型号 数量 安装地点或 区域面积 生产 规模 主要工作内容 动力设施 变配电站数量 （个） 高压侧（kV） 低压侧（kV） 车