事故调查程序(企业内部培训).ppt

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5.2事故证据 证据收集是事故调查最关键步骤 没有足够的证据就不能找到真实的原因 证据有时可以证明我们的主观错误 因此,我们需花费更多的时间和精力保护证据、收集证据! 5.2.1 证据类型 人证(People) 证据类型 Evidence 物证(Physical) 文件(Paper) 图片或照片 (Photograph) 5.2.2证据保护 现场处理 伤者的安全、你的安全、他人的安全、证据的安全 应急处理时,尽量保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,应尽量不破坏 为抢救伤者需移动现场物体时,必须做好现场标志 保护证据 区域有责任保护现场证据不被破坏 警戒隔离保护区,防止人员进出或移动、带走相关证据 尽快拍照,尽可能保留真实的现场证据 尽快同当事人或有关证人面谈,并记录 画现场草图,记录现场位置或其他情形 所有物证应保持原样,不准冲洗擦拭 对健康有害的物证,应采取不损坏原始证据的防护措施 5.2.4物证收集 直接从现场可以观察或可以直接获取的证据,如电源的开关,工具设备,PPE等 通过分析、测试、试验得到的证据,如设备的材质、物体的重量等 是被分成片或打破的物体组成部件、零件,如爆炸产生的碎片等 物证 类型 直接证据 测试证据 部件(拼图)证据 5.2.4物证收集 物证收集的技巧 检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体,确定他们的位置和故障点 使用方格纸描绘现场草图,注意设备和工具的位置 对每个证据分析时,注意裂缝、凹痕、瑕疵、缺陷等部位 测量和记录物证碎片之间的距离 涉及到人员伤亡时,避免接触血迹 注意个人防护用品的损坏情况 练习1 事故描述: 一名工人在维修反应器的机械密封,拆卸密封体的过程中,密封体散发出有毒气体,造成该名工人轻微中毒,送医院治疗后康复 请问:此事故应该收集什么物证? 答案:机械密封体(模型)、防毒口罩、 维修工具、反应器压力表...... 5.2.5文件证据收集 应该收集和检查的文件证据包括:相关程序、制度标准、记录、备忘录、工作日志、电子邮件等 1.从涉及事故作业的操作规程、程序文件、管理制度或标准开始 2.接着检查管理层面的记录,包括培训记录、作业证记录、个人工作日志、检维修记录、整改记录等 3.最后审查更高层面的文件,如安全方针、政策 练习2 事故描述: 一名工人在维修反应器的机械密封,拆卸密封体的过程中,密封体散发出有毒气体,造成该名工人轻微中毒,送医院治疗后康复 请问:此事故应该收集什么文件证据? 答案:检修任务单、工作申请单、检修操作规程、JSA、DCS记录、培训记录等 5.2.6人证收集-面谈 面谈的2个原则 1.尽可能早的进行面谈 人倾向于随着时间推移而遗忘所看到的一切 人的感觉会因与其他人相互谈论而改变 2.单独与每个人面谈 避免目击者或证人间相互交流 面谈者不会受他人说法影响 目的:保证每个人的陈述接近真实 5.2.6人证收集-面谈 常用的面谈技巧 建立沟通 提问 说明面谈和事故调查的目的 面谈前有充分的准备 让面谈者感觉他是事故调查过程中重要的部分 不要定论、生气、反驳或建议 不要让面谈者带有偏见,但有必须鉴别真实与谎言 提问方式友好 提问类型-开放\封闭\5WH(漏斗法) 要提问的问题有准备 获取确切时间和日期信息 提问围绕什么导致了事故和如何避免事故 总是以积极的口气结束面谈,并真诚致谢 漏斗法 问宽泛的开放式问题 证人分节描述 针对每节问具体的开放式问题 更多细节 每节问5WH 更多细节 封闭式问题 澄清和敲定 具体的开放式问题 针对描述中特定的方面 5WH 用来深究描述中的每一个问题 伏笔 每节重复 这一过程 在家 开车去上班 到达工厂 回家 封闭式问题 用于澄清问题 封闭式问题 宽泛的开放式问题 引出几个较小的节 漏斗法 伏笔 每节重复 这一过程 伏笔 每节重复 这一过程 5.2.7证据收集要求 事故调查前,必须收集与事故有关的所有证据 所有潜在证据也应该被收集,如气候条件,以前的报告或记录,设计资料,或通过试验模拟得到的结果等 任何区域都必须为事故调查提供已有的证据 照片取证时,应选取参照物作为测量依据 所有的证据收集后,应标明收集的出处、时间、管理者 证据收集一般持续到能确定事故的事件时间顺序 “现在,我们找到了证据,接下来......” 5.3 事故原因分析 5.3.1建造积木(Building Block) 积木是调查组收集到的一些分散的证据 利用积木来直观显示证据 把观察资料和信息转化成共同的格式 表示事件和状况 BB

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