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- 2021-04-14 发布于河北
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附表 1
设置医疗机构申请书
被申请机关 :
设置单位（人）：
地址：
联系人：
联系方式：
类 别：
名 称：
选 址：
所有制形式：
经营性质：
床位（牙椅）：
申 服务对象：
诊疗科目：
请
核
定
项
目
投资总额：
其 他
提交文件目录：
、设置可行性研究报告。
、选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。
、满足投资总额的资信证明。
、设置人的身份证、户口本、毕业证（培训证） 、《乡村医生执业证书》、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件（原件经审查后归还） 。
、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件（原件经审查后归还），设置单位法定代表人身份证明复印件。
、其他相关资料：
设置单位（人）： （章）
年 月 日
填写说明： 1. 被申请机关：填写设置审批机关； 2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3. 地址：填写设置单位 ( 人 ) 的法定地址， 个人填写家庭地址； 4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5. 名称：填写申请的医疗机构名称； 6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7. 所有制形式： 从下列形式中选择相应项目填报： （只能填一个） a、全民 b 、集体 c 、私人 d 、中外合资（合作） e、其他； 8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
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