工程款最终结清支付申请（核准）表.docVIP

· PAGE 1· PAGE 0 J.5 工程款最终结清支付申请（核准）表 工程名称： 标段： 编号： 致： （发包人全称） 我方于 至 期间已完成了缺陷修复工作，根据施工合同的约定，现申请支付最终结清工程款额为（大写） （小写 ），请予核准。 序号 名 称 申请金额（元） 复核金额（元） 备 注 累计已完成的工程价款 2 累计已实际支付的工程价款 3 已扣留的质量保证金 4 应增加的金额 5 应扣减的金额 6 最终实际应支付的工程价款 承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见： □与实际施工情况不相符，修改意见见附件： □与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。 监理工程师 日 期 复核意见： 你方提出的支付申请经复核，最终应支付金额为（大写） （小写 ）。 造价工程师 日 期 审核意见： □不同意 □同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发包人（章） 发包人代表 日 期 注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√”。 2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 表-19