侵袭性真菌感染.pptx

侵袭性真菌感染诊治 真菌分类 （按病原菌生长形态特性分类）1．霉菌组（molds）：曲菌、毛霉菌2．酵母菌（yeasts）：隐球菌属3．类酵母样菌（yeast-like fungi）：念珠菌属4．双相样菌（dimorphic fungi）：组织胞浆菌5．细菌样菌：放线菌 一、一般概念真菌分类（ 按致病性分类） （共12万种，与人类疾病有关的大约有270种）致病性真菌： - 组织胞浆菌等 - 多呈地区性流行——南北美洲。条件致病性真菌（深部真菌感染中占重要地位）： - 念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。 - 毒力低，一般对正常人群不致病。诱发因素存在时，人体内 和外界的真菌均可引起感染 -外界环境（空气、尘埃，土壤)、人体（皮肤，口咽，消化 道，阴道）、医院（医疗器械，未加热食品,饼干、冷冻汤、 果汁、蔬菜、水果、 水及乳制品）通过刺激人体免疫系统产生变态反应而引起 真菌过敏症；通过释放各种毒素引起人体的 真菌中毒症；向组织内侵入、生长、增殖所引起的 真菌感染（是临床最常见的致病形式）真菌的致病性 侵袭性真菌感染的定义 侵袭性真菌感染（invasive fungal infections, IFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的深部组织真菌感染。 IFI 的特点肺、肝、脾、脑、肾等 ? 系统性真菌感染全身播散 ?真菌败血症症状多严重、死亡率高达50%～90% 二、临床流行病学社会老年化广谱抗生素抗肿瘤药免疫抑制剂介入技术器官移植HIV/AIDS频繁城市改建深部真菌感染是我们面临的 新 的 挑 战！近30年来人类生活显著变革临床常见条件性深部真菌感染念珠菌病: 血培养阳性率 > 5%,居第 4 位隐球菌病: 在艾滋病人发病率为10%~20% 曲霉菌病: 血液病\恶性肿瘤病人可达 30%接合（毛霉）菌病: 多见于糖尿病和烧伤病人 IFI 的高危因素 念珠菌尿(菌落计数>105/ml)广谱抗生素的应用>4天应用抗生素>3种入住ICU > 4天全胃肠外营养(TPN) 机械通气> 48小时粒细胞减少APCHE II 评分>10分中央静脉插管 腹腔外科手术皮质类固醇使用免疫功能低下组织损伤或坏死化疗糖尿病放疗器官移植癌症（特别是血液恶性肿瘤）念珠菌寄植> 2 处念珠菌血症的高危因素血管内插管和使用广谱抗生素是最重要的高危因素 Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304侵袭性真菌感染病死率30％~80％念珠菌血症的发病率和病死率院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率百分比(%)凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌Wisplinghoff H et al. CID 2003;36:1103-10 临床真菌病原体感染的变迁特点念珠菌感染为主，但呈下降趋势白念珠菌为主，呈下降趋势非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真菌隐球菌感染比例上升同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势重症病例日益增多2.念珠菌感染的不典型临床表现各种抗菌治疗无效的发热或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人)非典型的肺部侵润原因不明的肝功能障碍不明原因的精神或神志障碍眼内炎干咳发热、皮疹和肌肉触痛念珠菌与曲霉菌侵袭性感染的临床表现比较 临床表现 念珠菌 曲霉菌发热＋＋＋＋＋＋＋＋多发性关节炎＋＋－血尿素氮＋＋－皮肤损害＋＋－肝损害＋＋罕见窦道－＋＋呼吸系统－＋＋＋CNS稀少＋＋John R. Wingard, IDSA, 2005 3. 实验室检查 ? 外周血：WBC?，N?（50%），E? ? 痰涂片：找到致病真菌可确诊 偶尔找到条件致病真菌临床意义不大 找到霉菌孢子和菌丝有意义 ? 痰培养：不应有真菌的标本培养阳性有意义，但要 考虑临床资料；痰培养 3 次以上为同一种 真菌有一定意义 ? 组织病理学：标本中找到菌丝和孢子并结合特殊染 色可确诊免疫血清 ? ELISA 检测念珠菌甘露聚糖抗原：目前是诊断侵袭性念 珠菌病最敏感的方法，如Platelia?； ?全部真菌1-3β-D葡聚糖测定（G-试验）： Fungitec?G 敏感性53%、特异性 94%。分子生物学 核酸探针PCR发光剂未来快速的实验室诊断Slide: Malcolm Richardson, 2002真菌检验标本收集的要求尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒骨髓：3～5ml组织：放入灭菌生理盐水中血真菌培养（每次