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问诊表
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具备的项目必须填，没有的空格
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一、基本情况
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姓名 年龄 性别 职业 生活地点 西医病名
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二、病人主诉
二、病人主诉
三、请选择下列身体部位所具症状（回答是 否，有不同症状者
三、请选择下列身体部位所具症状（回答是 否，有不同症状者
请另注明）
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1）面色
1）面色
里
里
红 黄 白 青 有无光泽
红 黄 白 青 有无光泽
八、、
八、、
2）眼象
2）眼象
有无干
有无干
有无
有无 眼 颜
白睛颜 眼 颜
红 肿 白睛颜
红 肿 痛 有无
痛 有无
色
色
里点
里点 涩流泪，
色 涩流泪，
色 血丝
血丝 八、、/
八、、/
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