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档案编号: 职业病危害因素监测与检测评价档案 （ 年度） 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目录 1．生产工艺流程 2．职业病危害因素检测点分布示意图 3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表 4-1） （附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等） 4．接触职业病危害因素汇总表（表 4-2） 5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表 4-3） 6．职业卫生技术服务机构资质证书 7．职业病危害因素检测评价合同书 8．职业病危害检测与评价报告书 9．职业病危害因素检测与评价结果报告 表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表 设备、材料、化学品名称 可能产生的职 业病危害因素 名称 使用车间和岗 位 生产、供货单 位 设备 材料 化学品 编制： 审核（签字）： 编制日期：年 月 日 说明：化学品毒性资料及预防策略附后 表4-2接触职业病危害因素汇总表 序号 岗位 职业病危 害因素名 称 危害 来源 接触方式 （定点/巡 检） 接触职业病危 害 工程防 护设施 个体防 护用品 总人 数 女工 数 编制: 审核（签名）： 编制日期: 年 月 日 表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表 车间 职业病危害 因素名称 监测周 期 监测 点数 监测结果 范围 合格 率 (%) 职业接 触限值 监测人 员 编制： 审核(签名)： 编制日期： 年 月 日 职业病危害因素检测与评价结果报告 —安全牛产监督管理局： 我单位委托 —中铁三局集团疾病预防控制中心— 机构（资质证号： （晋）安职技字〔2012〕第B-0011号），于 年—月—日对我单 位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价， 现将结果上报（见 检测评价报告书）。 对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要 求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施）， 治理后的效果我单位将委托 机构重新检测评价后上报。 附件：检测评价报告书 单位（盖章） 年 月曰