门诊患者、住院患者体验测评量表.docxVIP

（资料性附录）门诊患者体验测评量表 一、基础信息部分 题目 选项 1.患者的性别 1.男 | 2.女 2.患者的年龄 1.18岁及以下 |2.19-39岁|3.40-59岁|4.60-79岁|5. 80岁及以上 3.患者的长期居住地 1.本市（区、县） | 2.本省其它城市|3.外省（市）|4.港澳台|5.国外 4.患者费用类别 1.城镇职工医保（含离休干部医保）|2.城乡居民医保（含城镇居民和新农合）|3.生育保险|4.工伤保险|5.商业保险|6.公费医疗|7.军队医改|8.异地医保|9.异地联网|10.自费|11.其他 5.患者职业类型 1.学生|2.公司职员|3.企事业高管|4.工人|5.农民|6.公务员|7.军人|8.（离）退休|9.自由职业者|10.个体经营|11.无业|12.其他 6患者的家庭年收入 1.3万元以下|2.3-10万元|3.10-20万元|4.20-50万|5.50万以上 7.选择该院最主要的理由(单选) 1.医院名气大|2.专家多|3.技术高|4.服务态度好|5.就近方便|6.设备先进|7.就诊环境好|8.收费合理|9.他人介绍|10.院内有熟人|11.其他 8.您的挂号方式 1.医院窗口|2.医院自助|3.电话预约|4.网络预约|5.手机APP预约|6.微信预约 9.是否复诊 1.初诊|2.复诊 二、正式问卷部分 题目 选项 1.您对导诊人员为您提供的指引服务满意吗？ 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意0.未接触 2.您认为门诊就医的引导设施（如各楼层的指示牌或路标）清晰准确吗？ 5.很准确|4.准确|3.一般|2.不准确|1.很不明确0.没注意 3.您认为医院公布的当天门诊医生个人信息、出诊及停诊信息准确吗？ 5.很准确|4.准确|3.一般|2.不准确|1.没看到 4.您挂号等候了多长时间？ 5.10分钟以内|4.10到15分钟|3.15到20分钟|2.20到30分钟|1.30分钟以上 5.您缴费等候了多长时间？ 5.10分钟以内|4.10到15分钟|3.15到20分钟|2.20到30分钟|1.30分钟以上 6.您对就诊等候区秩序满意吗? 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意 7.您等候医生看病大约用了多长时间？ 5.10分钟以内|4.10到15分钟|3.15到20分钟|2.20到30分钟|1.30分钟以上 8.门诊医生为您看病大约用了多长时间？ 5.超过10分钟|4.8到10分钟|3.5到8分钟|2.3到5分钟|1.3分钟以内 9.您对医生询问病情和检查的耐心细致程度满意吗？ 5.非常耐心细致|4.较为耐心细致|3.一般|2.不耐心细致|1.敷衍了事 10.您对医生解释告知检查结果、治疗方案及用药计划满意吗？ 5.已告知，非常满意|4.已告知，基本满意|3.已告知，不太满意|2.已告知，不满意|1.未告知 11.在门诊诊断或治疗时，您对医务人员关注并保护您的隐私满意吗？ 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意 12.您对门诊检验科检查（血、尿、便等常规检查）等候时间满意吗？ 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意0.未检查 13.您对门诊检验科检查（血、尿、便等常规检查）出报告时间满意吗？ 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意0.未检查 14.您对门诊放射检查（含X光、CT、MRI）等候时间满意吗？ 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意0.未检查 15.您对门诊放射检查（含X光、CT、MRI）出报告时间满意吗？ 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意0.未检查 16.您对门诊超声科检查等候时间满意吗？ 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意0.未检查 17.您对门诊超声科检查出报告时间满意吗？ 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意0.未检查 18.您对门诊提供的健康咨询、宣教资料、轮椅等便民服务满意吗？ 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意 19.您对医院门诊卫生间的卫生状况和设施配备满意吗？ 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意0.不清楚 20您对门诊环境卫生状况满意吗？ 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意 21.您对医院的安全保卫措施满意吗？ 5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意 22.您认为医院公布的投诉部门、接待时间及联系电话等信息清晰吗？ 5.很清晰|4.清晰|3.一般|2.不清晰|1.没找到|0.没注意 23.结合病情，您认为此次支付的医疗费用能接受吗？ 5.比预期要便宜|4.与预期相符|3.有点贵但能接受|2.很贵|1.无法