急性肢体动脉栓塞护理常规.doc

急性肢体动脉栓塞护理常规 急性肢体动脉闭塞是血管外科急症之一，急性下肢动脉血栓是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞动脉血流而导致肢体缺血以至坏死的一种病理过程，因发病急骤而得名。包括动脉栓塞和血栓形成，其起病急，病情发展快，如诊断和治疗延误，轻者肢体丧失， 重者危及生命，需积极处理。急性动脉栓塞典型的症状表现为5P 征：疼痛、苍白、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失。症状的轻重取决于栓塞的位置、程度、继发性血栓形成多少，以及以前是否有动脉硬化性疾病引起动脉狭窄，还有侧支循环情况。 【临床表现】 1、疼痛：突然发生剧烈的患肢疼痛，为最早出现的症状。部分病人仅感酸痛或呈钝痛，少数病人疼痛并不明显，而是感觉丧失与麻木。肢体远端疼痛是最为剧烈，活动时产痛加重，因而使活动受限。 2、感觉异常和运动障碍：栓塞部位远端由于周围神经的缺血而引起感觉及运动的障碍。出现感觉的丧失或感觉异常，自觉患肢麻木，有针刺样感；栓塞近端有感觉过敏区或感觉减退区，感觉异常为袜套式；下肢动动麻痹，活动无力，可出现足下垂。 3、皮色苍白：动脉栓塞后，由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液存留，亦可出现青紫色斑块及条纹，病久发生坏死呈紫黑色，以手足远端明显。 4、皮温降低：皮肤温度明显降低，触之冰凉，受累肢体皮温降低比栓塞部位低一个关节面，越远降低越明显，而且界限清楚。 5、动脉搏动减弱或消失：栓塞动脉处常有压痛，其远端脉搏减弱或消失。栓塞肢体严重缺血 4-6 个小时，即可发生坏死。 【治疗原则】 四肢主要动脉干的栓塞，应该在肢体未出现坏死前尽早手术，以恢复肢体的血流，有时还需做小腿筋膜切开术等。如肢体已坏死，等坏死平面出现后，做截肢或截趾；若无抗凝溶栓禁忌，入院后立即抗凝治疗，在此基础上可行如下治疗： 1、外科治疗动脉切开 Fogarty 球囊导管取栓术；血管内膜剥脱术。 2、腔内治疗经皮球囊导管扩张和必要的内支架植人术、置管溶栓术等。 【护理评估】 1、评估患者的一般资料：包括年龄、性别、职业、嗜好、身体状况、既往史等。 2、评估患者关于下肢动脉栓塞的高危因素：风湿性心脏病、房颤、心内膜炎、心肌梗死、瓣膜疾病和瓣膜置换术；动脉瘤、动脉粥样硬化等。 3、评估生命体征，下肢有无疼痛、发凉、苍白、感觉异常及动脉搏动消失等。 4、评估各种检查情况：血管影像（血管彩超、CTA 及下肢动脉造影），心电图及心脏彩超；血生化、血常规、凝血功能、血气分析、D 二聚体等。 5、评估患者对疾病的认识及心理状态。 【护理措施】 1、术前观察及护理要点 （1）心理护理：肢体动脉栓塞患者，由于起病急、病情发展快及患肢剧烈疼痛，均表现为极焦虑、恐惧，让患者了解只有尽快手术重建血流才能挽救、保存肢体，并帮助患者认识手术的重要性和拖延的风险性，并向其介绍成功病例，增强其信心，使之配合医务人员，接受治疗。 （2）绝对卧床休息，患肢禁冷、热敷及按摩，注意保暖。 （3）尽快做好术前准备：包括急查心电图、血常规、凝血化验、肝肾功能检查及手术区备皮等。 2、术后观察及护理要点 （1）生命体征的监测：术后给予心电监护；严密观察血压、脉搏、心率、血氧饱和度变化，对于发病时间较长的动脉栓塞病例，应定期检测电解质，记录尿量，发现异常及时通知医师，并配合医师及时调整治疗措施。 （2）患肢护理：术后患肢平置、保暖，避免患肢受到寒冷、潮湿等不良刺激。密切观察患肢皮肤温度、颜色、疼痛及足背动脉搏动情况。如皮肤由苍白转为红润，疼痛麻木感减轻或消失，皮肤温暖，足背动脉搏动可触及，表示动脉血流恢复通畅。 （3）抗凝及溶栓治疗的护理：为防止继发血栓形成，术后常规使用低分子肝素、低分子右旋糖酐、华法林、尿激酶等行抗凝、溶栓治疗，用药期间应同时观察全身有无出血倾向，如鼻出血或牙龈出血、有无伤口渗血或出血、消化道出血等，根据用药时间，按时监测凝血酶原时间 （prothrombin time， PT），如有异常应报告医师及时调整药物的剂量和间隔时间，或酌情给予抗纤溶酶药物，以预防出血或血栓形成。 （4）功能锻炼：早期运动可预防肢体静脉血栓形成，护士应指导患者完成术后肢体功能锻炼，鼓励卧床患者做足背伸曲动作，借腓肠肌群的收缩、―肌泵‖作用，促进下肢深静脉血液回流，防止血栓形成。对能行走的患者可依靠拐杖，每天活动患肢及身体各部位肌肉，有计划循序渐进地进行行走训练。 （5）饮食护理：指导患者进食低脂、低胆固醇、高蛋白及高维生素饮食，忌烟酒，注意平衡饮食， 避免过饱、多食。 3、并发症的观察与护理 （1）肢体远端缺血：坏死术中取栓不完全、血流冲击可使小的栓子进人远端肢体血管，严重者可致远端肢体缺血坏死。术后重点观察患肢皮肤温度、颜色、肢体的疼痛及足背动脉搏动情况等。