师生员工健康登记卡.doc.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE 精品文档 XXXXXXXX学校师生员工健康卡 1、请自行打印并据实填写，开学时上交。 2、无此卡，且未经核验不得进入校园。 姓 名 性 别 联系 电话 班 级 年 龄 现住 址 1、接触确诊 2、密切接触 3、现居湖北 4、湖北/黑龙江来 5、何时何地 是否属于五类人 或疑似病 者：是（）否 /黑龙江者： 长人员及有湖北 /（外省、外市 员，请如实勾选 例：是（） （） 是（）否（）黑龙江来长人员接 返长）： 否（） 触：是（）否（ ） 开始观察日 月 日 结束观察日 月 日 体温 当前个人身体健康状态 （填写具体度数，如果无测 观察日期 /发热） （请如实填写） 温条件可填写正常 上午 下午 有无咳嗽、发热、乏力、干咳 健康状况评价 月 日 月 日 本人 日 月 返校 日 月 前身 日 月 体健 日 月 康情 月 日 况 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 目前健康状况（持健康卡者上学或上班前一天为家 关系 姓名 联系电话 庭成员勾选） 有无咳嗽、发热、乏力、干咳 健康状况评价 家庭 成员 教职工签名： 学生签名： 家长签名： 2020 年 月 日 备注：1.本着对自己和他人负责的态度，请认真据实填写。 2. 家庭成员指 14天内同住的家庭成员。含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写。