妇科住院病历书写 PPT.pptVIP

妇科住院病历书写 注意事项 1 使用蓝黑墨水 2 使用中文医学术语 3 出现错字应用双线划在错字上，不得刮、 粘、涂 4 因抢救急危患者未能及时书写，应在抢救结束6小时内补记并注明 5 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应由患者签署同意书 6 不宜向患者说明情况的，患者应签署授权同意书 一、病史内容 1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.月经史 6.婚育史 7.个人史 8.家族史 二、体格检查 1.全身检查 2.腹部检查 3.妇科检查（盆腔检查） 外阴 发育情况及婚产式 阴道 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性 状及气味 宫颈 大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉等； 有无接触性出血、举痛等 宫体 位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等 附件 有无肿快、增厚及压痛 三、辅助检查（实验室检查） 应写明检查日期，外院的检查应写明机构名称 四、初步诊断 五、签名 病程记录的要求及内容 1 首次病程记录应在入院后8小时内完成，其内容包括 病例特点 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 日常病程记录注意事项 病危患者随时记 至少每天一次 病重患者 至少两天一次 病情稳定患者 至少三天一次 病情稳定慢性患者 至少五天一次 注：术后患者前三天至少每天一次 上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、职称、对患者病情的诊断、鉴别诊断、对病情的分析及下一步诊疗意见 术前记录包括 病情简要 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 术后首次病程记录包括 手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后注意观察事项