病历书写基本规范与病历管理制度.docx

精品文档 精品文档 病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言 通顺、标点正确。 2、 书写病历时，除医嘱需要取消'及上能医师(含签名)时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用 蓝黑墨水。 3、 病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 4、 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、 粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹 ，而使原字迹不能辨认。 5、 除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外 ， 书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。 (实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。包括本科、大 学专科、中专等在读生。无论是否取得执业 (助理)医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业 的权利。 试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业(助理)医师、 执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。 进修医务人员：指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权 利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等) 考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师 ：指具有执业医师资格，并注册 登记,在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。 6、 上级医师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加,在保持原 记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。 7、 医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后 24小时内完成。对病危者要随 时查看患者,记录至少每天一次； 病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房 每周1?2次。 8、 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内扎实补记，并 加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。 9、 对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，可要求其近亲属或法宝 代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。 10、 实施 保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程 ，尚不宜向患者说明情况 的,应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录,基患者无近亲属的或者近 亲属无法签署同意收的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法 定代理人事先必须取得患者同意委托书。 11、 本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时 ，住院病 案装订要求采用如下顺序： 病历封面：(2)住院病案首页：(3)岀院记录(死亡记录);(4)住院病历；(5)病程记录(包括首次入院记 录,日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录,转科记录，阶段小结,抢救记录，会 诊记录,术后首次病程记录，死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书；(7)麻醉同意书；(8)手术同意书；(9)术前 小结单；(10)术前讨论记录单；(11)麻醉记录单；(12)手术记录单;(13)手术护理记录单；(14)病程报告 单；(15)会诊单;(16)特殊检查，治疗知情同意书；(17)特检和常规检验报告单；(18)临时医嘱单；(19)长期医 嘱单；(20)护理记录单；(21)体温单。 一、 手术科室和非手术科室住院病历说明 ： 1、 本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历，系根据《病历书定基本规范》规定的住院 病历基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式 ，特殊专科可根据具体 情况予以调整，如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。 2、 眉栏中病历陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体恪检查部分）, 要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。 3、 主诉:应以专业术语，不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间 ，症状一般 不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。 4、 现病史包括： 起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。 主要症状：性质、部位、程度、演变情况。 伴随症状：时间、部位、性质及其主要症状的关系，应说明有：全断意义的阴性症状。 诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，