放射诊疗许可证申请表.docxVIP

申请编号： 川( ) 市（州） ( ) 区（县） （ ）年第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构 ( 盖章 ) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填写说明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医 疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所 级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量” 应当按照有关标准计 算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 医疗机构 名称 地 址 联系人 机 构 总人数 申请 许可 项目  放射诊疗许可申请表 负责人 邮编 电话 传真 放射工作人员数 放射治疗□ 立体定向（ X 刀）治疗 □ 钴 -60 机治疗□ 立体定向（γ 刀）治疗 □ 后装治疗□ 医用加速器治疗 □ 深部 X 射线机治疗□ 质子治疗 □ 敷贴治疗 □ 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目 □ 核医学□ PET影像诊断□ γ 骨密度测量□ CT-PET影像诊断□ 籽粒插植治疗□ SPECT影像诊断□ 放射性药物治疗□ γ 相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ 射线影像诊断□ X 射线 CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它 X 射线影像诊断□  乳腺 X 射线影像诊断□ 普通 X 射线机影像诊断□ 牙科 X 射线影像诊断□ 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 大型医用设备配置许可证明文件 □ 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 提交资料 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 装 置 名 生 产 设 备 主 要 所 在 称 型 号 编 号 参 数 场 所 厂 家 射线装 置 核素名称 物理 最大年操 最大日操 操作 用 途 作量 (Bq) 作量 (Bq) 场所 状态 非密封型 放射性同 位素 工作场所 级别( 个数 ) 核素 名称  甲级 □( ) 活度 (Bq)  乙级 □( ) 活度测 量日期  生产 厂家  丙级 □( )  所在 场所 密封型 放射性 同位素 放 射 源 含密封源 装置 生产 核素 活度 活度 所在 编号 型号 (Bq) 装置 名称 厂家 名称 测量 场所 日期 审查 机构 意见 经办人(签章)  审查机构 ( 盖章 ) 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人(签章)  卫生行政部门 年 月  (盖章) 日 发放 许可证  日期：  年 月  日 日期  编号：  （  ）卫放证字  (  )  第  号 及编号