护士执业证注销申请表.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE 精品文档 姓名 性别 民族 注销时间 工作单位 执业证书编号 执业证书注册日期 中断护理执业活动超过 3年 注册有效期届满未延续注册 注销 受吊销《护士执业证书》处罚 注册 护士死亡或者丧失民事行为能力  出生年月联系电话□  □  □ □ 原因 执 名：  业  机 构 法  人  (  负 公  责人)章  签 年 月 日 注册 机关 负 责 人： 意见 公 章 年 月 日 《护士执业证书》注销注册申请表 申请需提供的材料： 1.《护士注销注册申请表》一式 2份； 2. 《护士执业证书》原件及复印件； 3. 注销注册需要的相关证明材料。