跌倒不良事件分析报告2.docx

事件发生类型：住院患者跌倒主持人：韦 事件发生类型：住院患者跌倒 主持人：韦 记录时间： 2015- 参加人员：心内科全体护士 会议地点：护长办公室 病区：心内科 患者姓名： 住院号： 床号： 性别： 年龄： 入院诊断： 当事人： 职称： 入院日期： 2015 年月日工作年限： 报告时间： 2015 年月日报告人： 一、事件经过 ： 2015 年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约 3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压： 125/67mmHg ，脉搏： 72 次/ 分，呼吸： 20 次/ 分，体温： 36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过 ：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因 : 1、管理因素：（ 1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。 （ 2）护长督促不到位。 2、护士因素：（ 1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （ 2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （ 3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （ 4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （ 5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素： （ 1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。 （ 2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （ 3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素： (1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 ）家属对跌倒风险重视力度不够， 未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素 ：（ 1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（ 1）患者较多，护理照看不周。 （ 2）未按规定巡视病房。 ）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析） ： 环境方面  放射科一楼附近无扶手。 护士方面 宣 传 力度不够  责任心不强， 交 接 班 后 未落实宣教 对患者病情掌握不足 医院一楼巡视人员少，未发现年老患者无家属陪同。 自 我 评 估能力不足 未 告 知 内心需求  患者肢体乏力 依 从 年资低，工作经验不足  主 动 服 务意识不够 没 时 间陪患者  人员少，且未按时巡视病房 患者跌倒 防 跌 倒意 识 不强 无家属陪同 性差 年龄大 家 属 依从 性 不够  不 重 视患 者 安 全 患者方面 家属方面 三、科室对事件整改意见 ： （一）、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依从性差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。 （二）、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议报告并提出整改措施。 （三）、护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。 （四）、积极督促科室护士认真学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施，持续质量改进。 （五）、加强护士对高危跌倒患者的管理。 （六）、吸取教训，科里通报。 （七）、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 （八）加强学习患者跌倒后应急预案。 防跌倒鱼骨头分析： 环境因素 护士因素 增 强 护 士工 作 责 任 放射科一楼附近增加扶手。 加强防跌 倒宣传 心 对 病 情 多 了解，加强护理管理 增加医院一楼巡视人员，及时送回散步的年老患者 加强自我评估能力 定 时 巡 视 病房，多了解患者需求  加强主动服务意识  增加护理人员 加 强 安 全 意 识教育  防患者 跌倒多 抽 跌倒 多 抽 出 增加营养， 加强补钙饮 时 间 患者 陪 加 强 防 跌 倒 意 食 识 外 出 有家 属 陪同  患者因素 组织多次防跌 倒宣教，提高 学 习 的 积 极性，加强患者 依从性管理 加 强 家属 依 从性  家属因素  提 高 对 患者 安 全 的重视 防患者 防患者 定期召开安全管 理会议，提高思想上的重视度 正 确 使 用 跌 倒 风险评估单， 落实防跌倒措施 加强高危跌 倒患者的管理 交 接 班 认真，接班后落实跌倒宣 教 跌倒 学 习 跌