滨州市基本医疗保险门诊慢性病申请表(职工).docxVIP

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2021-04-20 发布于湖北
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滨州市基本医疗保险门诊慢性病申请表（职工）姓名性别年龄参保单位人员类别在职（）；退休（）；身份证号码联系电话医生填写病情简况及治疗意见：病情简况及治疗意见定岗医师签字：年月日申请慢性病名称请按本表背面选择一种疾病 : 专家组鉴定意见医保经办机构备案：（签章）年月日填表说明：本表要认真、完整填写；本表要认真、完整填写； “病情简况及治疗意见”由医生填写； “申请慢性病名称” 如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等； “专家组鉴定意见”不填， “医保经办机构备案”不填，不用盖章。办理条