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泊头市妇儿专科医院 建设申请书 申请单位 申请项目 主管部门 申请日期 一、单位基 本情况 名 称 性 质 综合性医院（ ）专 科医院（ ）其它： 邮政编码 单位地址 传 真 联系电话 联系电话 法人 代表 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人数 人 设置科室 （写 名称） 申请专科负责人 联系电话 二、专科情况 （一）人员 情况 1、总体人员 卫生技术人员 职总管理人员 其他 称计医生 护士 技术人员 结 人高中初高中初高中初高中初高中初构 数 合级级级合级级级合级级级合级级级合级 级级职职计 职职职计 职职职计 职职职计 职 职职计 职称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 学总计人数 博士 硕士、 研究生 学士、本科 专科及其他 历 结构 职务、职出生学历、专科学会及省级及以姓 名 性别 专业 称 年月 学位 上杂志担任职务 主 要 人 员 情 况 2、专科负责人 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 地 址 联系电话 目 前学术团体、专业杂志任职情况 专业工作简 述 科技成就（近五年来承担项目、获奖成果、 专利、发表论著等） 3、专科业务骨干（ 1） 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 地 址 联系电话 目前学术团体、 专业杂志任职情况 专业工作简述 科技成就 （近五年来承担项目、获奖成果、专利、发 表论著等） 3、专科业务骨干（ 2） 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 地 址 联系电话 目前学术 团体、专业杂志任职情况 专业工作简述 科技 成就（近五年来承担项目、获奖成果、专利、 发表论著等） 3、专科业务骨干（ 3） 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 地 址 联系电话 目前学术团体、 专业杂志任职情况 专业工作简述 科技成就 （近五年来承担项目、获奖成果、专利、发 表论著等） （二）专科科技优势 项 目 名 称 立项年月 立项单位 1、 近五年来 承担的市 厅级以 上各级科研 立项 主 要 成 果 名 称 鉴定年 份 成果级别 2、 近五年来 获得科技成果 项目 获 奖 项 目 名 称 获奖年份 获奖级别 3、近五年 来科技奖励项目 公开发表 篇4、近五年来论文发其中：SCI收录 篇；国 内核心期刊 篇；其他 篇； 表情况 名 称 取得证书年份 产业化简介： 5、专利 （三）技术特色 （四） 近五年来人才培养 类 别 博士生 硕士生 进修生 总人 数 人 人 人（五）、场地及设备 总面积 平方米 床 位数 张 专用设备（名称及金额） 相关科室配套设施（名称 及金额） （五） 预期建设目标 （包括规模建设、科研 水平、技术发展、学术进步、人才培养和管理水平等 方面，页面数可加页） 接上页 （六） 保障措施 单位意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 专家评审组意见： 组长签名 年 月 日 市卫生 局审批意见： 公 章） 年 月 日 局审批意见： 公 章） 年 月 日 2、填 写 说 明： 一、申请书各项内容， 必须实事求是，表达要明确、严谨、经审 查若填写内容不真实，则取消申请资格。 二、本申请书一式 3 份，用 A4 纸打印，并 于左侧装订成册。 三、附件按照以下顺序 装订： 1、科研项目的立项批文复印件。 科技成果鉴定书复印件。 3、科技奖励证书 复印件。 4、公开发表的医学科研论文清单 （发表年度、刊物名称及期号）及论文复 印件。 5、专利证书复印件及产业化证明。 6 2、 以上材料均指近五年来承担项目、获奖成 果、专利、发表论著等的第一完成单位或 第一作者）