外科学麻醉第7版2.pptxVIP

局 部 麻 醉Local Anesthesia第四节 局部麻醉定义：使用局部麻醉药，暂时阻断、周围神经冲动传导，使该神经支配区域产生麻醉作用，意识清楚。广义局麻包括椎管内麻醉NH+ 一 局麻药的药理（一）化学结构与分类结构：局麻药由三部分组成：芳香族环----- 中间链-------胺基团。分类：根据中间链不同，分两大类：Aminoesters 酯类Procaine普鲁卡因Tetracaine丁卡因ChloroprocaineAminoamides 酰胺类Lidocaine利多卡因Bupivocaine布比卡因Ropivacaine罗哌卡因（二）理化性质与麻醉性能解离常数pKa：局麻药水溶液含未解离和解离的两部分，未解离部分具亲脂性，易穿透。起效时间：常数大，游离多，起效时长弥散性能：常数大，弥散性能差。脂溶性： 脂溶性高，效能强蛋白结合：结合率大，作用时间长。（三）吸收、分布、转化、清除吸收：影响血药浓度因数药物剂量: 一次注射剂量大，血药峰值高。注射部位：局部血运情况好，吸收快局麻药性能:血管收缩药: 减少吸收分布：入血首先分布到肝、然后心脑肾、再分布于肌肉、脂肪、皮肤。转化与清除：肝脏水解，肾脏排除。酯类被假性胆碱酯酶，酰胺类被微粒体酶水解。（四）局麻药不良反应1、毒性反应：与数量quantity有关原因：一次量过大、误注血管内、局部血运丰富、未加肾上腺素、病人体弱，表现：多语、寒战、不安、肌颤、抽搐、惊厥。血压高、心率快，呼吸困难，心律失常。预防：严格剂量、注前回抽无血、加副肾、术前药处理：停药、吸氧、安定、硫喷妥钠、琥珀胆碱；插管、复苏。高敏反应：低域量出现中毒反应，处理同上2、过敏反应：变态反应，与quality有关.酯类多见，酰胺类极罕见。表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿，危及生命。急救：肾上腺素、激素、抗组胺药（五）常用局麻药普鲁卡因：成人一次量１g丁 卡 因： 成人一次量，表面40mg 阻滞80mg利多卡因：成人一次量表面100mg阻滞400mg布比卡因：成人一次量，150mg罗哌卡因：成人一次量，150mg二、局麻方法（一）表面麻醉：用于黏膜表面。眼、鼻、咽喉气管、尿道。丁卡因、利多卡因（三）区域阻滞：包围手术区注射。避免穿刺肿瘤、影响术野分辨等（二）浸润麻醉：手术部位注射。一针法、分层浸润普鲁卡、利多卡因加副肾（四）神经阻滞：神经干、丛、节周围临床常用阻滞：臂丛神经阻滞。颈丛神经阻滞肋间神经阻滞：指（趾）神经阻滞：坐骨神经、眶下神经、星状神经节，交感神经节等1. 臂丛神经阻滞臂丛支配上肢由C5-8和T1脊神经前支组成走行：出椎间孔前中斜角肌沟合并组成臂丛经锁骨上第一肋上进入腋窝形成正中、挠、尺神经及肌皮神经臂丛阻滞径路肌间沟径路锁骨上径路腋径路.肌间沟径路要点：胸锁乳突肌前中斜角肌沟环状软骨..锁骨上径路要点：锁骨下动脉锁骨中点第一肋骨…腋径路要点：腋动脉腋窝顶腋鞘膜臂丛阻滞并发症局麻药毒性反应膈神经麻痹、喉返神经麻痹误入硬膜外、珠网膜下腔气胸、血胸血肿2.颈丛神经阻滞颈丛支配颈部；组成：C1-4脊神经组成走行：出椎间孔经椎动脉后面达横突过横突形成颈丛神经深丛与颈臂丛同水平浅丛于乳突肌后缘（1）深丛阻滞颈前阻滞法要点：C4横突一处阻滞10ml乳突与C6横突连线乳突肌与颈外静脉肌间沟法要点：同臂丛肌沟法于肌间沟尖端刺破颈前筋膜不需寻找异感(2)浅丛阻滞要点：胸乳突肌后缘中点直刺至皮下或扇形注射颈丛神经阻滞并发症局麻药中毒：血运丰富、误入椎动脉误入蛛网膜下腔或硬膜外腔膈神经麻痹喉返神经麻痹：不能同时双侧阻滞霍纳综合征3.肋间神经阻滞组成：T1-12脊神经前支绕躯干环行支配肋间肌、腹壁肌肉及相应皮肤走行：在肋骨角处位于肋骨下缘肋沟内在腋前线处分出外侧皮神经。肋间神经阻滞要点：阻滞在肋骨角处或腋后线处进行肋角距脊柱中线6-8cm皮肤上推直刺达肋骨下缘针头下移达肋下缘深入0.2-0.3cm止4.指（趾）神经阻滞：指根部阻滞不加副肾剂量要小掌骨间阻滞背部入针掌面皮下第五节 椎管内麻醉一.椎管内麻醉解剖（一）脊柱和椎管：上起枕骨大孔，下止骶裂孔4个生理弯曲C、T、L、S仰卧C3、L3最高，T5、S4最低（二）韧带棘上韧带棘间韧带黄韧带硬脊膜外腔硬脊膜硬脊膜下腔蛛网膜脊髓蛛网膜外腔软脊膜（三）脊髓、脊膜、腔隙脊髓成人终止L1-L2之间三膜：软膜、蛛网膜、硬膜三腔：蛛网膜下腔、硬膜下腔、硬膜外腔C . Spaces and Maters Three Maters Dural mater 硬膜Arachnoid mater 蛛网膜 Pia mater 软膜Three Spaces Epidural space Subdural space Subarachnoid spaceOutside