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ARB在心力衰竭治疗中的应用男性，57岁，农民 反复活动后心累、气促1年患者于1年前于感冒后出现活动后气紧，经自服感冒药后好转。后多次于受凉后发生活动后气紧，并逐渐出现双下肢水肿，经当地医院（具体不祥）治疗后好转。后多次于劳累或感冒后复发。为求进一步诊治，而于我院就诊。患病以来，精神较差，饮食不佳，小便有所减少。既往有长期大量饮酒史T：36.3℃ P：85次/分，R：22次/分 BP：120/78 mmHg 氧饱和度：92%端坐位，呼吸急促。颈静脉充盈，肝颈征阳性。双肺中下份湿鸣明显，较对称，未闻及干鸣音。心界叩诊不清，似有明显长大，心率120次/分，余心脏听诊不理想。腹软，肝界长大，肋下2cm肝下5cm。双下肢水肿常规及生化检查基本正常冠脉造影基本正常治疗所选择的药物地高辛BB （美托洛尔）ACEI （蒙诺）ARB （代文）氢氯噻嗪安体舒通长效硝酸盐制剂肼苯哒嗪曲美他嗪（万爽力）辅酶Q10速尿硝酸甘油硝普钠多巴胺多巴酚丁胺氨力农米力农治疗最基本的药物氢氯噻嗪ACEI or ARBBB 美托洛尔安体舒通地高辛I 类答案似乎很简单，在不能耐受ACEI后可以选择ARB但临床永远不会那么简单从未使用过ARB和ACEI的心衰患者，是否必须经过ACEI，不能耐受才换为ARB？已经在使用ARB的心衰患者，是否应该换为ACEI？已经使用ACEI的心衰患者，是否可以加用ARB？是否所有的心力衰竭都适合使用ARB？从未使用过ARB和ACEI的心衰患者，是否必须经过ACEI，不能耐受才换为ARB？ACEI vs ARBVALIANT 研究设计N=14703,急性心肌梗死（0.5-10天），合并心力衰竭的临床/放射影像学证据和/或左室收缩功能障碍随机、双盲、活性药对照缬沙坦 160mg Bid（n=4909）卡托普利50mg tid+ 缬沙坦 80mg Bid（n=4885）卡托普利50mg tid（n=4909）平均随访时间：24.7月事件驱动主要终点：全因死亡率次要终点：心血管死亡、心力衰竭住院、心肌梗塞复发死亡率和联合终点比较至少缬沙坦不比卡托普利差OPTIMAAL: Optimal Trial In Myocardial Infarction with the Angiotensin Antagonist Losartan Design Multicenter, multinational, randomized, double-blind, parallel-group Patients 5466 patients aged 50 years with acute MI and evidence of heart failure or left ventricular dysfunction (left ventricular ejection fraction 35%) Follow up and primary endpoint Primary endpoint: all-cause mortality. Mean 2.7 years follow up Treatment Captopril (titrated to target dose 50 mg three times daily, as tolerated) or losartan (titrated to target 50 mg daily, as tolerated) RR 1.13(95% CI 0.99–1.28)P= 0.069CaptoprilLosartanOPTIMAAL: Optimal Trial In Myocardial Infarction with the Angiotensin Antagonist Losartan- RESULTS continued -All-cause mortalityMortality25(%)20151050061218243036Months after randomizationDickstein et al. Lancet 2002; 360:752–60.OPTIMAAL: Optimal Trial In Myocardial Infarction with the Angiotensin Antagonist Losartan- RESULTS continued -Secondary and tertiary endpointsEndpoint15rate (%)Sudden cardiac death or cardiac arrestRR 1.19(95% CI 0.98–1.43)10P = 0.0725015ReinfarctionRR 1.03(95% CI 0.89–1.18)1