社会医疗保险.ppt

社会医疗保险;社会医疗保险;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”;主要内容;第一部分 医疗保险概述;一、医疗保险基本概念;1.1风险;1.2保险;1.3疾病风险;1.4医疗保险;按保险的范围分 广义的医疗保险：又称为健康保险，不仅补偿因疾病或意外事故导致的医疗费用，还补偿因疾病或意外事故导致的收入损失，而且对分娩、残疾、死亡也予以经济补偿，某些发达国家的健康保险还补偿疾病控制、健康促进等费用 狭义的医疗保险：只对医疗费用进行补偿 根据经营性质分（表1） 社会医疗保险 商业医疗保险;区别点 ;社会医疗保险特殊作用 提高医疗服务的可获得性，降低或消除疾病经济风险，显著减小医疗服务利用的重要制约因素－经济因素的作用 规范医疗服务供方和需方的行为，合理使用卫生资源，提高卫生服务效率 促进医疗服务社会化，有利于筹集社会卫生经济资源，有利于社会化的医疗保健服务开展 商业医疗保险的作用 是社会医疗保险有益的补充，尤其是在社会医疗保险不够健全的状况下，商业医疗保险对于满足多层次的医疗服务需求;二、医疗保险系统;2.1医疗保险系统基本要素;2.2医疗保险系统要素关系;;2.3医疗保险系统市场缺陷 ;道德损害 被保险人由于医疗费用可以减免，就会对自己的医疗消费行为不加理性约束，产生过度的医疗需求 表现：参加医疗保险后病人的医疗服务需求量比自付全部医疗费用时显著增多 导致：医疗服务的过度消费，造成卫生资源的浪费和医疗费用过快增长 控制方法：实行医疗费用分担机制、对被保险人宣传教育;;风险选择 医疗保险机构为获取更大的利润，依据疾病风险和经济收入对投保人进行筛选 表现：尽可能地选择高收入、低疾病风险的年轻健康人群参加医疗保险，而将高风险、低收入的人群排除在外 导致：背离了医疗保险的本质和初衷 控制方法：立法强制全员参保、对医疗保险机构行为监督 ;三、医疗保险基金筹集;3.1医疗保险基金筹集基本原则;3.2医疗保险基金来源;3.3医疗保险基金筹集模式 ;具体做法：首先通过对社会经济发展状况、人口、工资指数、利率、人群卫生服务需求等预测，总和测算参保者在整个投保期间所需要的医疗保险基金总额，然后采取先提取后使用的方式，按照一定比例分摊到参保的单位与个人，投保人从参保时间开始按月、按一定比例为未来的医疗保障储存基金 部分积累模式（部分基金式） 将现收现付模式与完全积累模式相结合 既满足现实开支，又留有一定的积累，实现医疗保险基金收支的横向平衡和纵向平衡 具体做法是：一部分基金采取现收现付方式，保证当前医疗保险费用支付的需要，缴费的标准可根据实际支出进行调整；另一部分基金采取积累的方式，满足将来医疗保险费用支付的需要，还可将部分积累基金调剂给现收现付部分使用;四、 医疗保险费用支付 ;4.1医疗保险费用支付类型; 按照支付时间分类 预付法 在医疗服务发生之前，医疗保险机构按照一定的标准，向被保险人或医疗服务提供者预先支付医疗费用 方法：总额预付、按病种付费、按服务单元付费等 优点：可以有效控制医疗服务的过度利用 缺陷：医疗服务提供者有可能降低医疗服务的数量和质量。 后付法 在医疗服务发生之后，医疗保险机构根据被保险人实际医疗服务发生的费用向医疗服务提供者支付 典型方法：按服务项目付费 优点：能调动医疗服务提供者的积极性，被保险人对医疗服务有较多的选择权 缺陷：容易出现医疗服务需求诱导，医疗服务过度利用;按照支付对象分类 向医疗服务供方支付（直接支付） 医疗保险机构按照被保险人接受的医疗服务，直接向医疗服务提供者支付医疗费用 优点：操作简单，管理成本较低，有利于制约医疗服务供方的行为 缺陷：被保险人的医疗服务选择权受到限制 向医疗服务需方支付（间接支付） 先由被保险人向医疗服务提供者支付全部医疗费用，然后医疗保险机构向被保险者支付医疗费用 优点：充分尊重被保险人的医疗服务选择权，体现以病人为中心 缺陷：操作复杂、管理成本大，容易产生需求诱导;4.2医疗保险需方支付 ;共付方式（按比例分担） 医疗保险机构和被保险人按一定比例（共付率）共同承担医疗费用 优点：①被保险人可以根据自己的支付能力选择适宜的医疗服务，有利于调节医疗消费，控制医疗费用；②在价格弹性的作用下，被保险人会选择价格相对较低的医疗服务，有利于降低医疗服务价格 关键：选择合适的共付率 不同人群采用相同的共付率，会导致医疗服务的不公平 过高：对被保险人的医疗消费的制约作用小，不利于医疗费用的控制过低：可能超过被保险人的经济承受能力，抑制其合理