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XX 设 置 医 疗 机 构 申 请 报 告 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内 容用仿宋三号字体。 申请单位承诺书 本申请 表中所申报的内容和所附资料均真实、 合法，符合国家有关规范、标准和规定， 如有不实之处，我单位愿负相应法律责 任，并承担由此造成的一切后果。 申 请单位法定代表人（签字） ： 申 请单位：（公章） 年 月 日 属地卫生局关于设置 XX 医疗 机构 的请示文件 设置医疗机构申请书 被申请 机关 : 设置单位（人）： 地址： 联系 人： 联系方式： 类 别 名 称 选 址 申 所有制形式 经营性质 请 床位 （牙椅） 核 服务对象 定 诊疗 科目 项 目 投资总额 其 他