脓毒症诊治2014定稿.pptxVIP

脓毒症中西医诊治进展;脓毒症的流行病学;;Crit Care Med 2004; Crit Care Med 2008;Crit Care Med 2013;2012 SSC修订;【证据评估/建议分级】进展;一、脓毒症相关概念;一、脓毒症相关概念;一、脓毒症相关概念;一、脓毒症相关概念;二、脓毒症发病机制及病理生理;（一）细菌内毒素与脓毒症;（二）炎症介质与脓毒症;（三）免疫功能紊乱与脓毒症;（三）免疫功能紊乱与脓毒症;脓毒症免疫反应示意图;（四）凝血功能紊乱与脓毒症;（五）肠道细菌/内毒素移位;（六）基因多态性与脓毒症;三、脓毒症临床表现与诊断标准;（二）脓毒症诊断标准;发热 (体温38.3 oC) 低温 (体温36.0 oC) 心率90 次/分或年龄正常值之上2SD（标准差） 呼吸急促（R30次/分） 意识障碍 明显水肿或液体正平衡 (24小时持续超过20ml/kg) 高血糖症 (血糖7.7mmol/L，原无糖尿病);白细胞增多症 (WBC12×109/L) 白细胞减少症 (白细胞计数4×109/L ) 白细胞计数正常，但伴有不成熟细胞10% 血浆C反应蛋白 (CRP) 正常值2个标准差 血浆前降钙素 (PCT) 正常值2个标准差;低血压 (SBP 90mmHg，MAP 70mmHg，或 成人SBP下降幅度40mmHg，或低于年 龄正常值之下2SD) 混合静脉血氧饱和度（SvO2） 70% 心脏指数CI 3.5 L/（min·m2 ）;低氧血症 (PaO2/FiO2 300) 急性少尿 [尿量0.5ml/(kg·h)] 肌苷增高44.2umol/l 凝血异常(INR1.5或APTT60s) 肠麻痹 (肠鸣音消失) 血小板减少症 (血小板计数100×109/L) 高胆红素血症 (血浆总胆红素70umol/L);高乳酸血症 (3mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑;对于婴幼儿患者，脓毒症的诊断标准是炎症的表现加上感染（伴有高体温或低温：直肠温度38.5℃或35℃)，心动过速(低温患者可能不出现)，并至少有以下器官功能障碍表现之一：意识改变、低氧血症、血乳酸升高或水冲脉。 ;四、脓毒症的预防和治疗;CVP和PAWP分别反应右 心室舒张末压和左心室舒张末压，均是反应前负荷的压力指标。 CVP8-12mmHg、AWP12- 15mmHg常作为脓毒性休克的治疗目标。;（一）监测;3、血乳酸 研究表明血乳酸持续升高和APACHEII评分密切相关，当脓毒性休克血乳酸4mmol/L时，病死率高达80%，乳酸可作为评价疾病严重程度和预后的指标之一。 但仅以血乳酸浓度尚不能充分反应组织的氧合情况，如在肝功能不全的患者，血乳酸明显升高。动态监测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率对疾病预后的评价更有价值。;（一）监测;（二）脓毒症的治疗;液体复苏;液体复苏;液体复苏;液体复苏;液体复苏;控制感染;控制感染;控制感染;控制感染;控制感染;控制感染;4.感染的预防 建议使用口腔去污（SOD）和选择性的消化道去污（SDD）来预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。（2B） 使用口服葡萄糖酸氯己定（CHG）为口腔净化的制剂，减少ICU严重sepsis患者发生VAP的风险。（2B）;血管活性药物和正性肌力药物;血管活性药物和正性肌力药物;血管活性药物和正性肌力药物;血管活性药物和正性肌力药物;皮质激素;皮质激素;免疫治疗;免疫治疗;免疫球蛋白在治疗脓毒症的有效性仍存在争议，需要更大样本更高质量的临床研究来提供更多的循证依据；富含IgM的免疫球蛋白制剂疗效优于单纯IgG 制剂；早期应用免疫球蛋白有可能使脓毒症患者获得最大收益，但目前仍缺乏有效指标来界定时机。 2007年Laupland等Meta分析结果显示使用较大剂量（≥1g/kg）的免疫球蛋白有利于降低脓毒症患者死亡风险。;2012年指南提出：严重脓毒症或脓毒症休克成年患者不建议静脉应用免疫球蛋白(2B) （因现有研究不支持应用静脉免疫球蛋白）。;组织低灌注消除后，且无削弱灌注状况，仅当血红蛋白低于7.0/dl时再输注红细胞，使成人患者血红蛋白达7.0～9.0 g/dl(1B)； 不推荐应用红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的治疗策略(1 B)； 建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或择期进行侵入性操作时，不用于纠正实验室凝血指标紊乱(2D)； 不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(1B)； 严重脓毒症患者血小板计数 10×10e9／L时，即使无明显出血需预防性输注血小板；当血小板计数20×10e9／L且有明显出血风险时可考虑输注血小板；在活动性出血、手术或有创操作之前要求血小板计数达到较高水平≧50×10e9／L