心房颤动基层诊疗指南(实践版_2019).docxVIP

—、概述 心房颤动基层诊疗指南 （一）走义 心房颤动（atrial fibrillation ）是临床上最常见的 心律失常之一。心电图表现为P波消失,代之以不规 则的f波，RR间期绝对不规则，见图1。心房颤动可 导致心脏功能下降、卒中及体循环栓塞。 图1心房颤动的心电图表现 （二）分类 根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房 颤动分为5类，具体分类及走义见表le 衣1心於ac艺的分关及走义 二、病因与发病机制 （-）危险因素和相关疾病 许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤 动并发症的发生率。目前已明确与心房颤动相关的因 素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病 包括高血压、心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌梗死、糖尿 病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、甲状腺疾病和睡 眠呼吸暂停。控制和治疗这些因素可减少心房颤动的 发生、发展及并发症发生。 （二） 电生理机制 可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、 多子波折返和转子等。心房内存在多个折返形成的子 波，或有多个折返环参与。 （三） 病理生理机制 心房颤动时可发生心房电重构和结构重构。肾素? 血管紧张素■醛固酮系统、炎症因子和氧化应激在心房 颤动的发生、发展中起一定作用。心房的电生理特性受 自主神经系统调节，迷走神经和交感神经刺激均可引 发心房颤动。 三、诊断、鉴别诊断与转诊 （一）诊断 根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电 图可明确心房颤动的诊断。 1.症状： 部分患者可完全无症状。心房颤动本身的症状主 要是心悸，程度轻重不一。少数患者有胸闷、头晕、黑 矇。心房颤动发作时，可不同程度影响患者活动能力， 并可使原有疾病的症状加重，如心绞痛，心力衰竭等。 欧洲心律学会将患者心房颤动发作时的症状进行 分级，这一分级可用于处理策略的选择。心房颤动的症 状分级见表2。 表2心房贸动的症伏分圾⑴ I X ?氏2?刃嵌咗g的缺 □a 心MMC功的E不氏?E h运0 □b 丰 ID N 产ST 不的砖任何日希希20 2 ?体征： 心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝 对不齐。检查时可见脉搏短细（单位时间内脉率少于心 率）。 3 .心电图： 确诊必须有心电图证据，其特点为：P波消失，代 之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整（图1 ）。 应进一步明确心房颤动的病因和诱因、症状程度、 心房颤动的类型（阵发性、持续性、长程持续性或永久 性）、血栓栓塞的风险或高危因素、是否并存器质性心 脏病和心功能状态。 （二） 鉴别诊断 1?心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如 频发期前收缩、室上性心动过速或心房扑动伴有不规 则房室传导阻滞等。心电图可出诊断。 2 ?阵发性心房颤动伴完全性束支传导阻滞或预激 综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认 f波以及RR间距的明显不规则性。心房颤动伴频率依 赖性心室内传导改变与室性异位搏动的鉴别请参见室 性心律失常指南中有关宽QRS波心动过速的鉴别诊断 [23。 （三） 转诊建议 1?紧急转诊： （1）出现意识障碍和神经系统走位体征，考虑并 发卒中者。 （2 ）出现血液动力学不稳定者。 （3）预激合并心房颤动伴有快速心室率者。 (4)合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。 (5 )合并急性心力衰竭者。 (6 )有晕厥，长RR间歇＞5 s ,可能需起搏治疗 者。 (7 )出现中度以上出血事件者。 2?普通转诊： (1 )病情复杂需确定和调整抗凝治疗策略者，或 华法林剂量调整过程中国际标准化比值(INR )易波动 者。 (2)有导管消融的指征，且有手术意愿者。 (3 )合并冠心病需接受血运重建者，冠状动脉介 入治疗术后需联合使用抗凝和抗血小板药物者。 (4 )有晕厥和猝死家族史者。 (5 )原因不明脑梗死者。 (6 )导管消融后3个月发生心房颤动、心房扑动、 房性心动过速者。 导管消融后出现多发栓塞表现、神经定位体 征者。 使用抗心律失常药物出现不良反应(如胺碘 酮治疗中出现甲状腺功能改变或肺纤维化等)者。 (9 )高龄、衰弱、低体重等高出血风险者。 四、治疗 治疗原则：包括危险因素及合并疾病的治疗，预防 血栓栓塞、心室率控制和节律控制。无论是心室率控制 还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应 根据卒中风险评估进行抗凝治疗。 (-)抗凝治疗 1?血栓栓塞和出血风险评估： 瓣膜病心房颤动(中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置 换术后)为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证。 对非瓣膜病心房颤动,推荐使用CHA2DS2-VASC积 分评估患者栓塞风险,评分标准见表3。CHA2DS2- VASc积分男性n2分，女性二3分者需服抗凝药物；积 分为男1分，女2分者，在详细评估出血风险后建议 口服抗凝药物治疗；无危险因素,积分0分者不需抗 栓治疗。