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精品文档 精品文档 PAGE 精品文档 苏州市工伤认定申报登记表 登记编号：_____________ 一、申报人：（单位□；个人□） 1、姓名：_______________性别：_________年龄：_________ 2、联系电话：___________手机、小灵通：________________ 3、所属单位全称：_____________________________________ 4、单位地址：________________________________________ 二、申报时间：_______年_______月________日 三、申报内容： 1、伤害者姓名：________性别：_____年龄：____工种：______ 2、伤害者所属单位全称： ________________________________ 3、伤害日期：________年________月______日 4、伤害类别：生产□；交通□；意外□ 5：伤害具体部位：________ 6：伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□ 四、申报方法：书面□；口头□ 五、接报登记： 1、接报单位（盖章） 2、接报人（签名） 年 月 日 六、发放申报材料书面通知书 申报人（签名） 年 月 日 （注：供内部使用） 1 编号： 工伤认定申请（表） 申请人： (申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章 ) 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： (单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系 ) 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 劳动和社会保障部 制 2 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别， 企业职工填写工作岗位（或工种）类 别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的， 按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写， 接 触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受 伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业， 起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关性的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 鮐辏擷擠蹌绯闯瀕铯矫羡懨灿帱窥。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。訕礙轻弹涇纨谟鉑銬攝鲽订诙粤钠。 3 （5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 （7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交代理人与伤亡职工关系的有效证明、有效的委托证明、办理人的身份证明。 （8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的书、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）、、实际用人单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报。 荣帐謀騶鹄興儂摈鑼赝莖唄鰱诩歡。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定， 以上所填 釧臘選驱谇塹偿笺螞樯敗瞼幗蹕勁。 内容是否真实。 9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤， 所填情况是否属 实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料 的情况，是否受理的意见。 4 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 (全称) 单位联系人 联系电话 办公电话： 手机、小灵通： 职业、工种 参加工作 是否申请工伤 或工作岗位 时 间 是否申请视同工伤 事故时间 年月日 诊断时间 年月日 伤害部位或 疾病名称 诊断医院 诊断结果 (全称) 接触职业病 接触职业病 职业病名称 危害时间 危害岗位 现居住详细 地 址 受伤害经过简述： 5 受伤害职工或其直系亲属意见： (应参看《填表说明》第 8栏，应写明是 否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实 ) 签字 年 月 日 癆桠釷詭掼炉許繃舱馍柠记扰齪擇。 (直系亲属代受伤害职工签字的，应提供直系亲属关系证明 ) 用人单位意见：(应参看《填表说