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邯郸矿业集团有限公司总医院（组织机构代码： ） 医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1. 男 2. 女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足 1 周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入 9. 其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 入院 入院 出院诊断 疾病编码 出院诊断 疾病编码 病情 病情 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 入院病情： 1. 有， 2. 临床未确定， 3. 情况不明， 4. 无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1. 无 2. 有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1. 是 2. 否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不详 6. 未查 Rh □ 1. 阴 2. 阳 3. 不详 4. 未查 科主任 主任 （副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1. 甲 2. 乙 3. 丙 质控医师 质控护士 期 年 月 日 手术及 手术及 手术 手术及操作医师 切口愈 麻醉