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办卫生许可证申请书 申请单位 申请日期 中华人民共和国卫生部制 申请单位名称字号 负责人户主 地 址 职工总数含临时 固定资产万元 竣工验收认可书证号 申请许可项目生产经营方式 经济性质 法人及法人代表 电 话 应体检、培训人数 生产经营场所使用面积 原卫生许可证证号 申报材料编号、材料名称 要求保密的材料： 卫生设施名称及数量 以上由申请者填写 主管部门意见 收到申请日期 受理申请日期 体检培训人数 年 月 日 年 月 日 收件人 受理人 发放合格证人数 初审意见： 1、 经书面审查和现场子审查，符合发证条件; 2、 应用 NO.Y05— 卫生许可证; 3、 可核准的许可项目。 公章 承办人： 审核人： 年月日 发证机关核准许可项目 发证机关章 核发人 卫生许可证编号： Y05—3—2 有效期至 年 月 日 县食品卫生监督所： 孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生 300 多人。学 校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校食品卫 生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体 检，身体健康，学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。已 于 2021 年 9 月办理了食品卫生许可证，此证有效期限已到， 特申请换证，请办理为谢! 孙家桥中学 申 请 单 位: 申 请 日 期： 公章 申请单位 联系电话 单位地址 邮政编码 法人代表 职工人数 单位负责人 应体检人 数 国有 集体 个体 民营 机关 事业 股份制 外商独资 中外合资 中外合作 固定资产 万元 使用面积 平方米 经济性质 竣工验收认可书 生产经营范围和种类： 申报材料及保密要求 编号 材料名称 1、从业人员健康查体合格证明; 2、从业人员卫生知识培训合格证明; 3、房屋产权证明或租赁证明; 4、法人或者法人代表资格证明; 5、卫生管理组织及制度; 6、基础卫生设施情况; 7、设备布局及工艺流程图; 8、市级卫生监督机构现场验收报告 市级卫生监督机构出具; 9、预防性卫生监督资料新建、改建、扩建; 1建设项目设计卫生审查认可书; 2建设项目竣工卫生验收认可书; 10、食品加工企业另需提供以下资料; □ 1企业标准技术监督局备案; 检验证明; 3市卫生行政机关认可的检验机构近期三个月内检验报告; 4两个定型包装产品样品、标签及说明书; 5其它材料： 页 数 保密要求 2企业化验室情况检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况或委托 我单位保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。 申请单位负责人签字 ： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 法制审验科意见： 卫生监督人员： 转交法制审验科日期： 年 卫生监督机构意见： 月 日 转交所领导日期： 年 卫生行政部门意见： 月 日 转交卫生行政部门日期： 年 月 日 转交审批服务中心窗口日期： 年 月 日 证件编号： 枣卫食字 有效期限： 年 月 日至第 年 月 日 感谢您的阅读，祝您生活愉快。